课件：暴发性紫癜诊断及治疗讲义.pptVIP

* 鉴别诊断 弥漫性血管内凝血（DIC）：为导致血小板和凝血因子消耗的获得性、弥漫性全身血管内凝血。临床分为两期。 缺血期：在小血管微血栓形成的基础上发生脏器缺血，并由此导致脏器功能不全，此阶段凝血因子通常正常或轻度减少，但凝血活化标志物（如D-二聚体）浓度明显增高。病程中在纤维蛋白原和血小板降低的同时D-二聚体进一步增高是DIC进展的重要标记。 出血期：血小板及凝血因子持续降低，导致 严重的出血倾向，表现为全身皮肤出血点， 瘀斑，黏膜出血，血液不凝。微血栓形成 明显进展，在终末动脉出现缺血性坏死。 * 治疗原则 1、包括原发疾病在内的一系列综合治疗,其中支持治疗、应用有效的血液成分(包括新鲜冰冻血浆及凝血因子)、抗感染仍是主要的治疗手段, 蛋白C、抗凝血酶III(AT-III)缺陷时给予蛋白C、AT-III替代治疗，容量负荷过重时可考虑采用血浆去除术。 2、难治病例可试用甲泼尼龙冲击或免疫抑制剂环磷酰胺治疗。 3、感染并发PF,液体复苏、抗生素及血管活性药应用非常重要, 4、纠正酸碱失衡、电解质紊乱,早期给氧、机械通气有助于疾病康复。 尽管治疗方法不断改进,但病死率仍高达40%以上,且对于AT、蛋白C、组织纤溶酶原活性因子等的应用尚有争议。 * 抗感染治疗 PF的主要病因为细菌感染,以脑膜炎球菌败血症最为常见,肺炎球菌、A组溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌也可引起。 有学者主张,在无病原学证据之前,对有感染征象且伴有皮肤淤斑的患儿,首选第三代头孢菌素或联合使用能覆盖上述主要病原菌的抗生素治疗早期PF,一旦病原菌明确后再重新调整抗生素。 研究报道,早期有效使用抗生素可以使PF总体病死率从70%降至40%。 值得注意的是,水痘带状疱疹病毒、EB病毒等病毒感染也可并发PF,对于病毒感染患儿,早期抗病毒治疗有助于疾病康复。 * 蛋白C或活化蛋白C替代治疗 血液系统，纤维蛋白溶解药， 蛋白C是一种具有抗凝活性的维生素K依赖蛋白酶,近来发现蛋白C基因突变,导致血浆蛋白C缺陷或其活性下降,易于发生微血管内血栓形成,与严重感染合并PF密切相关,是患儿发生PF的根本原因,因此,提出在抗感染和抗休克的同时,使用外源性蛋白C或活化蛋白C替代治疗,有助于凝血失衡纠正,可以减轻PF的组织损伤。 Fourrier等通过对15例脑膜炎球菌并发PF患儿研究发现,所有患者血浆蛋白C水平明显降低,给予蛋白C替代治疗获得了较好疗效,并且发现蛋白C替代治疗时最小负荷剂量为250 U/kg,每日维持剂量分别为200 U/kg,没有发现任何不良反应。 至于蛋白C治疗的最佳时期、最佳给药剂量仍需进一步研究。此外,单纯同源蛋白C缺陷,新鲜冰冻血浆可以有效替代。 * Drotrecogin alfa 重组人类活化蛋白C，也就是活化型Drotrecogin alfa（DrotAA）具有抗凝、抗炎活性,研究发现中心静脉持续给药每小时24μg/kg,持续96 h,可使蛋白C活性增加,凝血功能改善,使用安全,并且发现血小板小于30×109/L并非绝对用药禁忌[9]。鉴于血栓和出血这一矛盾,多数学者认为抗凝剂的使用仍需慎重,且剂量必须个体化。 * 抗凝血酶III（AT-III） 血浆中重要的抗凝物质之一； PF时AT-III减少,予AT-III替代治疗,可促其恢复正常,改善DIC,且可促进脑膜炎球菌引起的PF血浆蛋白C水平升高。另有研究发现,所有脑膜炎球菌并发PF患儿AT水平明显降低,给予AT替代治疗获得了较好疗效,并且发现AT替代治疗时最小负荷剂量为150 U/kg,每日维持剂量为150 U/kg,安全有效。 * 重组组织纤溶酶原活性因子(rt-PA) PF时,纤溶酶原活性抑制因子浓度增加,纤维蛋白沉积,血管内血栓形成,多器官功能衰竭,rt-PA有助于溶解血栓、改善外周灌注,半衰期5 min,剂量为每小时0.25~0.5mg/kg,重复使用,对脑膜炎球菌PF治疗有助。但Zenz等通过对62例需要截肢或伴有顽固性休克的PF患儿使用rt-PA研究发现,其中5例患儿并发颅内出血,因缺乏对照,使用rt-PA是否引起出血尚不能确定。 * 肝素 对处于高凝状态的患儿,肝素与AT-III结合抑制血栓形成,减轻皮肤坏死,早期可持续滴注肝素100~200 U/(kg?d)或低分子肝素75 U/(kg?d),同时输注新鲜冰冻血浆和AT-III,使用时须注意肝素耐受、停后反复、血小板减少和出血等现象。但也有学者认为其并无肯定疗效。 * 外科治疗 针对组织坏死,需要外科进一步处理, 包括：筋膜切开术、截肢术、皮肤移植术。 外科治疗分为二期, 1期清创、植皮、截肢, 2期松解肌肉挛缩、治疗残肢溃疡,及时外科清创、截肢对降低病