内江市工伤认定请表.docVIP

内江市工伤认定申请表 用人单位 联系电话 单位地址 邮政编码 职工姓名 性别 年 龄 身份证号 联系电话 受伤害部位医疗机构诊断结论 接触职业病危害岗位 接触职业病危害时间 受伤害经过简述： 申请人签字： 受伤职工签字： 申请人与受伤职工关系： 年 月 日 用人单位意见： 经办人签字： （公章） 年 月 日 社会保险行政部门审查资料和 ： 经办人签字： （公章） 年 月 日 备注： 内江市人力资源和社会保障局制 填表说明 1、 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位和医疗机构诊断结论。 3、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 4、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 5、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： 职工死亡的，提交死亡证明； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； （三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者其他相关部门的证明； （四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 6、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 7、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 8、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。