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内江市药品经营企业筹建申请表
?
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企业名称：
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隶属部门（签章）：
?
企业法定代表人（签字）：
?
企业负责人（签字）：
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申请日期： 年 月 日
?
内江市食品药品监督管理局制
企 业 基 本 情 况
企业名称
?
注册地址
仓库地址
?****
经营方式
零售
经营范围
?
经营类别
法定代表人
职 务
?
技术职称
企业负责人
?
职 务
?
技术职称
质量负责人
?
职 务
?
技术职称
?
质量管理
部门负责人
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从事药品质量管理工作年限
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执业药师/
技术职称
? ?
联系人
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电话
邮政编码
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人员情况
职工总数
从事质量管理、验收、养护人员总数
药学技术人员数
执业药师
主任药师
副主任药师
主管药师
药师
药士
其它
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设施设备
仓储设施设备
验收养护仪器设备
计算机（台）
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配备总量
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购进记录用
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入库验收用
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销售记录用
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出库复核用
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