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行政（当场）处罚决定书（安全生产违法行为行政执法）
安监管当? 字（??? ）第（??? ）号
??? 被处罚单位（人）：_________________ ??? 法定代表人：_______________________ ??? 地址：_____________________________ ??? 时间：_________年________月______日 ??? 一、 主要违法事实（本页填写不下的内容，可另附纸） ??? 二、 处罚依据及处罚决定 ??? 三、 履行方式和期限（见打√处） ??? 当场缴纳。 ? 罚款于收到本决定书之日起15日内，缴至______银行，地址______账号______。 ??? 当事人如不服本处罚决定的，可以依法在60日内向______申请行政复议或依法向______人民法院提起行政诉讼；逾期既不申请行政复议又不提起行政诉讼的，将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定依法执行。 ??? 安全监察员（签名）：_______________?? 证号：______________ 安全监察员（签名）：_______________?? 证号：______________ ????
（安全生产监督管理部门公章） 当事人签字：________________ ________年_______月_______日
??? 三联复写式：第一联、第二联留存备案，第三联交被处罚单位。
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