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表單編號:12
重大疾病患者/不能行走者/隔離治療病患證明書
茲證明當事人 (民國 年 月 日出生，國民身分證統一編號： )戶籍地址： 縣(市) 鄉(鎮、市、區) 村(里)
鄰 路(街) 段 巷 弄 號 樓之 ，確係：
□意識清楚之重大疾病患者。
□意識清楚之不能行走者。
□在指定隔離治療機構施行隔離治療之病患。
如有虛偽證明，願負法律責任，特此證明。
醫師： 蓋章
執照字號：
執業地址： 縣(市) 鄉(鎮、市、區) 路(街) 段 巷 弄 號 樓之
電話：
縣(市) 鄉(鎮、市、區) 村(里)長 蓋章：
(加蓋職名章)
戶籍地址： 縣(市) 鄉(鎮、市、區) 路(街) 段 巷 弄 號 樓之
電話：
隔離治療機構：
機構地址： 縣(市) 鄉(鎮、市、區) 路(街) 段 巷 弄 號 樓之
電話：
村里辦公處鈐記、隔離治
村里辦公處
鈐記、隔離治
療機構印信
中 華 民 國 年 月 日
說明：申請印鑑登記、變更、廢止登記及證明應由當事人親自為之。意識清楚之重大
疾病患、不能行走者，或在指定隔離治療機構施行隔離治療之病患，得檢具醫
師、村(里)長或隔離治療機構之證明書及委任書委任他人代辦。(戶政事務所
辦理印鑑登記作業規定第6點第5款、第6款)
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