课件：的诊断及治疗进展.ppt

急诊介入治疗 急诊介入治疗因直接对闭塞冠状动脉行球囊扩张和支架植入，再通率高，TIMI II、-III级血流率大于95％，且再通完全，无溶栓治疗的禁忌症、出血并发症和缺血复发的不足 急诊介入治疗 在有条件的医院，对所有发病在12小时以内ST段抬高的AMI患者，均应行急诊介入治疗；对溶栓未成功的患者，也应行补救性PCI，对AMI并发心源性休克患者，应首选在主动脉球囊反搏下行直接PCI 急诊介入治疗 对无条件行PCI的医院，应当迅速转诊至有条件医院行急诊PCI，或在给予溶栓的基础上迅速转诊至能够迅速完成PCI治疗的医院。 急诊介入治疗 根据2004年新版国际指南，对于（1）来院不早（发病大于3小时）（2）有溶栓禁忌症（3）诊断不很明确（4）合并心源性休克和Killip≥3级的为重AMI患者（5）在有心外科技术保驾，成熟PCI技术支持，能够在90分钟那完成急诊PTCA的中心时，都应首选PCI治疗。 急诊介入治疗 对合并了急性左心衰、肺水肿不能平卧的AMI患者，因术前、术中、术后的死亡风险太大，宜慎用急诊PCI。 溶栓治疗 无条件施行介入治疗 转送患者到可施行介入治疗的单位会错过再灌注时机 患者拒绝介入治疗 溶栓治疗的适应证 ①胸痛持续20分钟以上，含服硝酸甘油不缓解。 ②邻近两个或更多导联ST段抬高，肢体导联＞0.1mV，胸导联＞0.2mV，或病史提示为急性心肌梗塞伴LBBB。 ③发病时间小于12时。 ④若患者来院时已发病12～24小时，ST段抬高明显，伴有胸痛者，亦可溶栓。 ⑤年龄≤70岁（70岁以上患者要慎重选择）。 溶栓治疗的禁忌证 ①以往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中。②颅内肿瘤。③近期（2-4周）活动性内脏出血（月经除外），消化道溃疡或身体其他部位的活动性出血（如皮下、眼底、泌尿系统出血等）。④可疑主动脉夹层。⑤未控制的高血压（＞180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。 溶栓治疗的禁忌证 ⑥目前正在使用治疗量的抗凝药，已知有出血倾向者。⑦近2～4周头部外伤史或创伤性心肺复苏或较长时（＞10分钟）的心肺复苏。⑧近3周内的外科大手术。⑨近2周内再不能压迫部位的大血管穿刺。⑩妊娠。 溶通标准： ①直接指征： 冠状动脉造影，观察血管再通情况：用TIMI分级来评价达到Ⅱ、Ⅲ级者。 ②间接指征： a.开始给药2小时内胸痛基本消失。b.心电图抬高的ST段于2小时内回降＞50％。c.溶栓开始后2小时内出现再灌注性心律失常： 溶通标准： 短暂的加速性室性自主心律、房室或束支传导阻滞突然消失；下（正后）壁心肌梗死患者，出现一过性窦缓、窦房阻滞或低血压状态。d.血清酶峰值提前（14小时内）。 说明：具备上述四项间接指征中两项或两项以上，可考虑为再通。但间接指征中的a和c项组合不能判定为再通。 常用溶栓药物 任选一种溶栓药物。溶栓前先嚼服水溶性阿司匹林300mg。 ①尿激酶150万单位加5％葡萄糖溶液或生理盐水100ml于30分钟静脉点滴。 ②链激酶150万单位加入5%葡萄糖溶液或生理盐水100ml中60分钟静脉滴入。在使用之前，先用地塞米松5mg加5％葡萄糖溶液20ml静脉推注，以防过敏。 常用溶栓药物 ③重组组织型纤溶酶原激活物（rt-pA）:用药前先静脉注射肝素5000单位。第一方案：总剂量100mg，先静脉注射15mg，之后30分钟静脉滴入50mg，剩余35mg在60分钟内静脉点滴完。 第二方案：（rt-pA）总剂量50mg,先静脉注射8mg，然后将余下的42mg于90分钟内静脉点滴。以上各药用药后继续用肝素每小时800～1200单位持续静脉点滴，48小时后改为皮下注射7500单位，每12小时一次，连用3～5天（用药期间需监测APTT使其在1.5～2.5之内）。 补救性PCI 溶栓治疗后仍有明显胸痛，抬高的ST段无明显降低者，应尽快行冠状动脉造影，如显示TIMI 0-2级血流，说明相关动脉未再通，宜立即施行补救性PCI AMI择期PCI 溶栓治疗成功的患者，也应在7-10天后行冠状动脉造影，如残留的狭窄病变适宜行PCI，可行PCI治疗 AMI择期PCI 开通严重狭窄的梗死相关血管能够降低心肌缺血和再梗死发生率，减少心血管时间包括死亡的风险， AMI择期PCI 开通完全闭塞的梗塞相关血管虽然不能挽救已坏死的心肌，但有利于促进存活心肌（主要是冬眠和顿抑心肌）的功能恢复，改善梗死区收缩功能，从而预防梗死区扩张和膨出、左心室重塑、慢性心衰和恶性室性心律失常 AMI择期PCI 对于非梗塞相关血管的PCI能够消除隐患，特别是急性闭塞导致猝死和心源性休克的风险，为AMI患者的完全康复提供了有利时机。 并发症处理 应特别注意及时发现和纠正急性心肌梗塞的三大并发症：心力衰竭、心律失常和心源性休克。这三