课件：非甾体抗炎药所致老年人胃肠黏膜损伤的诊治进展.ppt

老年NSAIDs相关性溃疡的特点 7、老年NSAIDs溃疡多合并幽门螺旋杆菌感染 老年人十二指肠溃疡及胃溃疡的幽门螺旋杆菌（Hp）感染率分别为78.1%及73.7%。Hp感染是老年性溃疡的一个重要的致病因。 现在的多数研究认为Hp和NSAIDs是老年消化性溃疡发病的两个独立危险因子。 老年NSAIDs不良反应的预防 1、正确诊断，严格掌握NSAIDs的适应证，防止滥用，避免不必要的长期大剂量使用，不宜使用复方制剂，宜选用单一成分制剂。 2、避免不合理的联合用药。对既往有溃疡病史、肝硬化、低蛋白血症、年老、肾功能不全以及高血钾、高血钠等患者尽量避免使用NSAIDs。 老年NSAIDs不良反应的预防 3、伴有Hp感染时应根除（服用NSIDs前）。目前认为Hp感染会增加NSAID引起溃疡的危险。 4、COX-2抑制剂能减少胃肠道症状，但不能减少存在高度危险因素的患者出血、穿孔并发症的发生 5、不同剂型（如栓剂、肠溶制剂）副作用的发生方面无差异：在应用相同剂量不同剂型的NSAIDs时，发生上消化道出血的危险性无差异。服用低剂量肠溶型和缓释型阿斯匹林者，胃出血的危险性并不比服普通型者低。 老年NSAIDs不良反应的预防 6、重视阿司匹林服用患者症状体征的变化 阿司匹林相关消化道损伤的初期临床表现并不典型，容易被忽视，而发生消化道出血后又相当危险，因此对于长期服用NSAIDs的患者尤其是高危患者，应重视消化系统症状，及时诊治及时行胃镜检查确诊。 常见症状是反酸、烧心，恶心、呕吐，上腹不适或疼痛，腹泻，呕血、黑便等。 老年NSAIDs不良反应的预防 7、对于高危人群——不用或慎用、密切观测 ?年龄65岁 ?既往有消化性溃疡史 ?合并Hp感染  ?联合抗血小板治疗或抗凝治疗 ?联合使用NSAIDs、糖皮质激素类药物治疗 《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》 老年NSAIDs不良反应的预防 8、药物预防 需要长期服用NSAIDs者一般推荐同时服用PPI或黏膜保护剂。（2005年中华内科杂志编委会 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南） PPI：奥美拉唑20mg，每日1次，预防效果肯定 老年NSAIDs不良反应的预防 米索前列醇（喜克溃）是迄今唯一经美国食品和药品管理局（FDA）批准用于预防NSAIDs溃疡的药物，有效率40%以上。 疗效并不优于PPI或H2受体阻滞剂（H2RA），且价格昂贵，不良反应发生率达32%，主要为腹泻和胃痉挛 老年NSAIDs不良反应的预防 常规剂量H2RA仅能预防十二指肠溃疡发生，不能预防胃溃疡发生，而NSAIDs溃疡多发生于胃，故常规剂量H2RA作为预防用药不妥，而倍量法莫替丁可显著减少NSAIDs诱发的胃溃疡。 倍量法莫替丁适合不能应用PPI时且须短期应用。 老年NSAIDs不良反应的预防 铋剂、硫糖铝等对阿斯匹林所致的急性胃黏膜损伤则无明显的预防作用。 但硫糖铝可通过其减少纤维蛋白和蛋白水解作用，增强胃黏膜的止血功能，从而降低阿斯匹林诱发的胃黏膜出血的发生率。 老年NSAIDs不良反应的预防 9、长期服药者应定期监测粪隐血和血常规。 10、用药期间发生粪隐血试验阳性，缺铁性贫血，上腹痛和顽固消化不良症状者，均应接受内镜检查，以便及早发现病变并处理。 老年NSAIDs胃肠不良反应的治疗 1、出现消化不良症状、胃镜检查可见糜烂，未见溃疡者，可应用胃粘膜保护剂，促动力药物治疗。伴反酸、烧心者可质子泵抑制剂(PPI)。 2、胃镜检查诊断溃疡者，尽量停用NSAIDs。可根据患者的不同情况决定。 3、NSAIDs溃疡者，首选PPI常规剂量(奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑)，也可以选择H2RA（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁）。 PPI对酸相关性疾病的疗效远高于传统的抗酸剂药和H2RA。 老年NSAIDs胃肠不良反应的治疗 4、溃疡患者不能停用NSAIDs时，则尽可能减少NSAIDs用量，首选PPI常规剂量或倍量，治疗时间不能少于4-8周。老年患者适当延长疗程至8-12周，90%以上患者溃疡完全愈合。 5、大样本的随机双盲对照试验显示在治疗由长期服用NSAIDs所致的消化性溃疡方面，奥美拉唑优于米索前列醇。 老年NSAIDs胃肠不良反应的治疗 6、NSAIDs溃疡的严重并发症处理： 溃疡大出血的处理： 密切监测生命体征和循环状况 液体复苏、输血、止血药 内镜下止血：局部注射、热凝止血和机械止血 应用大剂量PPI可降低再出血的发生率、病死率 选择性血管造影、介入治疗 手术治疗 《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州)》 溃疡穿孔处理—外科手术治疗 幽门梗阻 胃溃疡癌变 长期服用阿司匹林者消化道不良反应的相关处理 1、是否停用阿司匹林 是否停