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人民监督员选任申请表 姓 名 性 别 民 族 照 片 出生年月 健康状况 文化程度 政治面貌 身份证号 毕业院校 专 业 通讯地址 邮 编 户籍地址 常住地址 固定电话 手 机 工作单位 职 务 单位性质 机关□ 事业单位□ 社会团体□ 企业□ 其他□ 退休□ 现担任人大代表或政协委员情况 是否有特约监督员工作经历 工作履历 起止日期 工作单位及职务 本人承诺 本人自愿担负人民监督员工作，本人承诺：1.无《人民监督员选任公告》规定的不得或不宜担任人民监督员的情形；2.填写内容属实、提供材料真实，并愿承担相应后果。 签名： 年 月 日 工作单位或社区（村） 意见 盖章 联系人： 联系电话： 年 月 日 人事档案部门政审意见 盖章 联系人： 联系电话： 年 月 日 资格审查 情况 审查人：