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农村牧区双女（蒙三女）结扎户奖励对象申报审批表
夫妇合影
_____________(市)___________旗(区)
____________苏木(乡镇、街道)村(居)委会
_______________村(居)小组
项目
姓名
性别
民族
出生年月
公民身份号码
户口性质
婚姻状况
婚姻变动年月
本人信息
配偶信息
夫妇曾经生育、收养子女情况
序号
姓名
性别
出生年月
死亡年月
1
2
3
4
5
现居住地址（门牌号）
联系电话
本人申报意见
申报人签字：
年 月 日
结扎情况
手术时间：
手术医院：
村（居）委会
审议意见
村委会主任：
年 月 日(盖章)
苏木（乡镇、街道）
审核意见
苏木(乡镇)长：
年 月 日(盖章)
旗区审批意见
旗区人口计生局负责人：
年 月 日（盖章）
奖励金领取情况
金额
领取人签字：（印指模）
备注
填表人：___________ 填表时间:____年___月____日
注:此表由旗人口计生局长期存档备查
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