人体器官（遗体组织）捐献登记表.docVIP

人体器官（遗体、组织）捐献登记表 填报地区：浙江省 市 县（市、区） 编号： 姓 名 性别 出生年月 国籍 民 族 籍贯 住址 证件类型 证件号码 学 历 职业 住宅电话 手机 邮 编 E-mail 血型 A B O AB RH－ 手术史 疾病史 基础疾病 拟捐献者主要家庭成员联系方式 家属姓名1 关系 证件号码 住 址 住宅电话 手机 家属姓名2 关系 证件号码 住 址 住宅电话 手机 家属姓名3 关系 证件号码 住 址 住宅电话 手机 生前表示同意或未表示不同意无偿捐献人体器官（遗体、组织）的拟捐献者家属意见如下： 我们已阅读《人体器官（遗体组织）捐献登记表》填写须知及相关的法律法规，同意并代表捐献者 做出死后无偿捐献：遗体 肾脏 肝脏 心脏 肺脏 胰腺 脾脏 小肠 角膜 其他（ ） (用√代表同意，用×代表不同意)，用于临床、研究、教学。 家属签名 ： 与捐献者关系： 年 月 日 注：家属是指捐献者的配偶、成年子女、父母