第十六章(急诊医学第七版) 呕吐与腹泻.docVIP

第十六章 呕吐与腹泻 呕吐 概述 呕吐（vomiting）是一种常见的急诊就诊症状，其病因很多，主要见于消化系统疾病，如急性肠胃炎，肠梗阻等，呕吐也可以是其他疾病的症状之一，常见的代谢紊乱如尿毒症，心肌梗死，酒精或药物中毒，晕动病，偏头痛，神经贪食症剧烈疼痛等，呕吐严重者可以导致严重的电解质紊乱，脱水甚至死亡，因此急诊对呕吐患者应及时，正确的诊断和处理。 病理生理 呕吐是由于内脏和躯体一系列不随意运动所致，先兆症状有恶心，干呕和流延。呕吐时，主要排出动力来自于腹肌和膈肌，而胃处于相对被动状态，具体表现为胃底和胃食管括约肌松弛，腹肌膈肌强烈收缩是腹腔内压力急剧上升，幽门括约肌收缩，导致胃内容物进入食道并排出体外。 呕吐由两个不同的延髓中枢控制，即位于外侧网状结构背侧的呕吐中枢及位于第四脑室底部背侧的化学感受器触发带，呕吐中枢接受来自消化道受体，化学感受器触发带和前庭神经的传入刺激，然后通过膈神经，迷走神经和脊髓神经支配和协调呕吐动作（图16-1） 病因 引起呕吐的病因之多，几乎涉及所有的器官和系统，在急诊醉常见的还是消化系统疾病所致，其他还有神经系统，内分泌系统疾病和中毒等（表16-1）。 二、临床特点 （一】临床表现 呕吐的病因不同所表现的前驱症状、呕吐的时间、频率、内容物和伴随的症状也各不 相同。剧烈而大量的呕吐可以导致一系列临床后果，有些可造成严重后果，因此需要早期 发现并紧急进行处理。呕吐可具体有下列并发症： 1．低血容量 与呕吐造成的大量水和氯化物丢失有关。细胞外液浓缩激活肾素-血管 紧张素一醛固酮系统。 2．代谢性碱中毒 主要与呕吐造成的H+离子丢失有关。造成碱中毒的其他因素还有 体液浓缩，低钾、氰化物缺失和醛固酮分泌增加等。 3．低钾 低钾主要是由于尿中钾的丢失。代谢性碱中毒导致大量的碳酸氢钠被运送 到远端肾小管，其次高醛固水平引起大量钠离子重吸收，从而导致大量钾离子排泌到 尿中。 4．Mallory-Weiss撕裂（食管贲门线形撕裂）多发生在一阵剧烈的干呕和呕吐之后， 表现为黏膜层和黏膜下层1—4cm左右的线形撕裂伤，75%的病例撕裂伤位于靠近胃食管 连接处的胃壁。可引起出血，多数很轻并呈自限性，但据统计有3%的上消化道出血死亡 者是由于Mallory-Weiss撕裂所致。 5．Boerhaave综合征（食管破裂）指由于剧烈干呕或呕吐引起的食管全层穿孔，脏层 胸膜撕裂，食管内容物可以进入纵隔和胸腔。85%的病例裂口位于食管下端的后外侧。如 果24小时内不进行外科手术，死亡率达50%。 6．误吸呕吐物的误吸与患者的神志障碍有关，对呕吐后出现肺部改变的患者应进 一步对误吸的量和后果进行评估，并采取必要的治疗措施。 （二）诊断 通过详细的病史采集和体格检查一般都能发现恶心和呕吐的病因。 1．病史 (1)呕吐物成分：呕吐物有胆汁提示胃出口通道梗阻；反流未消化的食物则提示贲门 失弛缓症、食管狭窄或咽食管憩室可能；呕粪则提示远端肠梗阻，但是也可见于胃缩肠瘘 和由于胃出口长时间梗阻造成的胃内容物细菌过度生长。 (2)呕吐的时间：急性起病的恶心和呕吐提示胃肠炎、胰腺炎、胆囊炎或药物的副作 用。症状发生在清展则有可能是妊娠、尿毒症、饮酒或颅内压增高等所致。进食1小时后 发生呕吐则提示胃出口梗阻或胃轻瘫可能。呕吐12小时前吃进的食物提示可能有幽门梗 阻。恶心和呕吐超过1个月则为慢性呕吐。 (3)伴随症状：呕吐可伴随有多涎、排便、心动过速、心动过缓、心房颤动和阵发性 快速室性心律失常等症状。如果恶心、呕吐伴有慢性头痛则应怀疑有颅内病变。呕吐前无 恶心则是神经系统病变的典型表现。 (4)个人史：包括是否有酗酒和其他药物成瘾。 (5)既往病史：应重点关注消化道疾病和手术史。其他还有营养和服药史。 2．体格检查体检的重点见表16-2。如果发现黄疸、淋巴结肿大、腹部包块和大便 带血则有助于确定病因。对于有脱水表现、头晕、全身无力或有中毒表现的患者应记录立 位时的乍命体短。神经系统体检则包括颅神经、眼底镜和步态检查。 3．辅助检查根据病史和体检发现，确定作适当的辅助检查。 (l)血常规：血细胞比容和血红蛋白增高提示有血液浓缩，白细胞没有特异性的 改变。 (2)电解质；严重的长时间呕吐可以引起低氯血症、低钾虚症、代谢性碱中毒。对于 症状超过3日和需要静脉补液的患者应检测电解质。 (3)血尿素氮和肌酐：血尿素氮／肌酐比值超过20；1提示有严重脱水。 (4)血清酶：