身体撑高器转位板评价报告.DOC

臺中市長期照顧失能者 身體撐高器、轉位板、移位墊、移位腰帶評估報告 一、基本資料： 1.姓名： 2.性別：□男 □女 3.身分證字號： 4.生日： 年 月 日 5.聯絡方式(地址/電話)： 6.障礙類別： (舊制) 身心障礙手冊類別： □視覺障礙 □聽覺機能障礙 □平衡機能障礙 □聲音或語言機能障礙 □肢體障礙：□上肢(手) □下肢(腳) □軀幹 □四肢 □智能障礙 □重要器官失去功能 □顏面損傷者 □植物人 □失智症 □自閉症 □慢性精神病患者 □多重障礙者 □頑性（難治型）癲癇症 □經中央衛生主管機關認定，因罕見疾病而致身心功能障礙 □其他經中央主管機關認定之身心障礙類別： □染色體異常 □先天代謝異常 □其他先天缺陷 (新制)身心障礙分類系統： □神經系統構造及精神、心智功能 □眼、耳及相關構造與感官功能及疼痛 □涉及聲音與言語構造及其功能 □循環、造血、免疫與呼吸系統構造及其功能 □消化、新陳代謝與內分泌系統相關構造及其功能 □泌尿與生殖系統相關構造及其功能 □神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能 □皮膚與相關構造及其功能 7.障礙級別：□無手冊 □輕度 □中度 □重度 □極重度 二、身體功能檢查： A.與輔具使用之相關診斷：□中風 □脊髓損傷 □腦性麻痺或發展遲緩 □小兒麻痺 □其他神經疾病 □先天性足部變形 □巴金森氏症 □失智症 □慢性阻塞性肺疾病 □下肢骨折 □關節炎 □糖尿病 □高血壓 □周邊血管疾病 □部份足 □其他 B.轉介方式：□自行購買 □ 科醫師 □物理治療師 □職能治療師 □聽語治療師 □義肢裝具人員 □呼吸治療師 □護理師 □社工 □特教老師 □業務人員 □親友 □其他 C.居住情形：□獨居 □與家人同住 □與朋友同住 □其他 D.生理評估資料： 1.人體測量：身高 公分 體重 公斤 2.意識：□清楚，可否配合指令（□可 □否）□嗜睡 □昏迷 3.移位與姿勢控制能力： 翻身 □獨立完成 □需協助 □完全依賴 躺著移動 □獨立完成 □需協助 □完全依賴 坐起 □獨立完成 □需協助 □完全依賴 坐姿平衡 □無需支撐仍穩固 □需支撐才穩固 □給予支撐仍不穩 坐著移動 □獨立完成 □需協助 □完全依賴 站起 □獨立完成 □需協助 □完全依賴 瞬間(站起後5秒)站立平衡：□無需支撐仍穩固 □需支撐才穩固 □支撐下仍不穩 站立轉身能力 □獨立完成 □需協助 □完全依賴 4.肌肉張力： 頭、頸 □正常 □低張 □高張 軀幹 □正常 □低張 □高張 左上肢 □正常 □低張 □高張 右上肢 □正常 □低張 □高張 左下肢 □正常 □低張 □高張 右下肢 □正常 □低張 □高張 5.被動關節活動度： 左 右 髖關節 □正常 □受限 □正常 □受限 膝關節 □正常 □受限 □正常 □受限 踝關節 □正常 □受限 □正常 □受限 肩關節 □正常 □受限 □正常 □受限 肘關節 □正常 □受限 □正常 □受限 腕關節 □正常 □受限 □正常 □受限 指關節 □正常 □受限 □正常 □受限 6.坐姿撐起能力 □可，可做 下 □否 三、轉位板檢查與配置： 是否已有此項輔具 □是，請進行下列檢查項目 □否，或須重新進行建議配置選項 轉位板荷重力 公斤 □足夠 □不足 轉位板種類 □站立轉身板 □水平轉位板 轉位板是否穩固 □是 □ 否 □移位腰帶 轉是否容易 □是 □ 否 □撐高器 水平移動是否平順 □是 □ 否 □移位墊 個案或照顧者操作輔具是否合宜 □是 □ 否 個案或照顧者操作輔具費力情形 □是 □ 否 移動後皮膚是否有不當壓力點或拉扯處 □是 □ 否 四、總結 1.身體撐高器、轉位板、移位墊、移位腰帶之需求： □不需要 □需要（建議配置規格如上欄） 2.身體撐高器、轉位板、移位墊、移位腰帶之適用性： □合宜 □不合宜須更換 不合宜處：□輔助度不足 □輔助功能不符需求 □荷重力不足 3.建議改為：□旋轉轉位板 □水平轉位板 □助起椅墊 □一件式身體撐高器 □兩件式身體撐高 □移位機 4.是否需要安排追蹤時間：□不需要 □需要：年月日 評估者： 職稱： 物理治療師 日期： 103//