苏州大学2015年体育单招考试考生体格检查表.doc

苏州大学2015年体育单招考试考生体格检查表 考生号（即高考报名号:14位） 身份证号 免冠二寸彩照 姓 名 性别 体检医院 既往病史 (由考生本人如实填写) 如有则在上栏填写既往病史，如无则在上栏填写无，入学后发现故意隐瞒招生体检标准规定为不合格的既往病史者，即使已录取也将取消入学资格。 眼 科 裸 眼 视 力 右□.□ 矫 正 视 力 右□.□ 矫正度数□□□□ 检查者: 医师签名： 左□.□ 左□.□ 矫正度数□□□□ 色 觉 检 查 彩色图案及彩 色数码检查： □（1正常，2其他） 色觉检查图名称： □（1喻自萍，2其他） 检查者: 单色识别能力检查：(色觉异常者查此项) （能识别填1，不能识别填0） 红□ 黄□ 绿□ 蓝□ 紫□ 眼 病 内 科 血 压 □□.□/□□.□ Kpa 检查者: 医师签名： 发育情况 □ (1良，2中，3差) 心脏及血管 □ （1正常，2其他） 呼吸系统 □ （1正常，2其他） 神经系统 □ （1正常，2其他） 腹部器官 肝□厘米，性质□（1正常，2其他） 脾□厘米，性质□（1正常，2其他） 其 他 外 科 身 高 □□□厘米 体 重 □□□千克 检查者: 医师签名： 皮 肤 □（1正常，2其他） 面 部 □（1正常，2其他） 颈 部 □（1正常，2其他） 脊 柱 □（1正常，2其他） 四 肢 □（1正常，2其他） 关 节 □（1正常，2其他） 其 他 耳鼻 喉 科 听 力 左耳（耳语） □米 右耳（耳语） □米 检查者: 医师签名： 嗅 觉 □（1正常，0迟钝） 检查者: 耳鼻咽喉 检查者: 口 腔 科 唇 腭 □（1正常，2其他） 是否口吃 □ （1否，0是） 医师签名： 牙 齿 (齿缺失——————————— ) □（1正常，2其他） 其 他 肝 功能 结 果 转氨酶□ （1正常，2其他） 乙肝表面抗原 (转氨酶异常者检查) □（1正常，2其他） 医师签名： 其 他 胸部透视 □（1正常，2其他） 其他 医师签名： 体 体 检 检 医 站 院 意 或 见 该生：属于《普通高等学校招生体检工作指导意见》第一部分第□，□，□，□，□，□ 条所列情形，学校可以不予录取；不宜报考《指导意见》中第二部分第□，□，□，□，□，□条所列专业； 不宜就读《指导意见》中第三部分第□，□，□，□，□，□ 条所列专业。 主检医师签名： 体检医院或体检站（章） 年 月 日 注：必须附肝功能化验单，化验单粘贴在本表背面，并加盖骑缝章。 苏州大学招生办公室