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2.心肌肥厚—心脏后负荷增高时的代偿 心肌肥厚?心肌顺应性差?舒张功能降低； ?心肌纤维增多超过线粒体增多?能量不 足?收缩功能障碍； 治疗 一、原则和目的 1.原则： 防止和延缓心衰发生-危险因素的早期治疗； 缓解症状、改善预后、降低病死率-调节心衰 代偿机制、阻止重塑进展； 2.目的：提高运动耐量，改善生活质量； 阻止或延缓心肌损害加重； 降低病死率； 2.血管紧张素受体阻止剂(ARB) 阻断RAAS的效应与ACEI相同或更完全，但缺少抑制缓激肽降解作用，其治疗心衰的临床对照研究的经验不及ACEI，用ACEI引起干咳而不能耐受时选用。 慢性收缩性心力衰竭的治疗小结 按心力衰竭分期 A期：积极治疗高危因素 B期：A期措施、酌情用ACEI或βΒ。 C期及D期：按NYHA分级相应治疗 病例分析： XXX，女性，49岁。30余年前患“风湿热”，2年前患“高血压病”。间断使用降压药，平日血压160/95mmHg左右。一周前着凉感冒，之后上楼时气短，未在意。3天前半夜突感气短而坐起，不能平卧，咳嗽，咯白色泡沫痰，次日双腿浮肿，尿少，随即到医院就诊。查体：神请，呼吸略促，二尖瓣面容，血压140/90mmHg，心界略大，心率120次/分，心律不齐，心音强弱不等，心尖部闻及舒张晚期隆隆样杂音，胸骨左缘3-4肋间闻及舒张期叹气样杂音，双肺底湿啰音。肋下可触及肝脏，且有压痛，双踝指压痕（+）。心电图：心房纤颤，心室率124次/分。UCG：LA 55mm，LV d 60mm，IVS 8mm，二尖瓣增厚，回声增强，开放活动受限，瓣口面积0.9cm2，主动脉瓣增厚，回声增强，主动脉瓣左室侧可探及舒张期高速血流及五彩镶嵌的反流信号，EF40%。X线：心影增大，肺门影增浓，右肺下野小片状影。请说出该病人的诊断，治疗原则，导致心脏疾病的主要病因和本次疾病加重的主要诱因。 3.醛固酮受体拮抗剂(螺内酯) 作用：小剂量（20mg，1-2次/日）对抑制心血管 的重塑、改善慢性心衰远期预后有很好作 用 适应症：中重度心衰 （四）β–受体阻滞剂的应用 1.作用机理: 对抗心衰时交感神经激活 2.常用制剂（有循证证据） 选择性：美托洛尔、比索洛尔 非选择性：卡维地洛（蒹扩血管作用） 3.用法: 原则：小量开始，逐渐增量，长期维持 初始剂量： 美托洛尔：12.5mg/d，比索洛尔: 1.25mg/d, 卡维地洛: 6.25mg/d 4.疗效:用药后2-3个月 5.禁忌症： 支气管痉挛性疾病，心动过缓，二度及二度以上房室传导阻滞 (五)增加心排血量—正性肌力药的应用 1.洋地黄类药物：可改善症状，但不提高生存率 药理作用 1)?正性肌力作用：通过抑制心肌细胞膜Na+–K+–ATP 酶，使细胞内Na+升高、K+降低，Na+与Ca2+交换，使细胞内Ca2+升高，从而增加肌节缩短的速率和幅度使心肌收缩力增强。而细胞内K+降低，是洋地黄中毒的重要因素。 2)??迷走神经兴奋作用 3)?电生理效应：一般剂量抑制心脏传导系统，大剂量提高心 肌的自律性 常用制剂： 地高辛：适应症：中度心衰维持治疗 剂量：0.25mg，日1次，口服（70岁以上或 肾功能不良者减量） 毛花苷丙（西地兰）： 适应症：急性心衰或慢性心衰加重，特别 是心衰伴快速房颤 剂量： 0.2-0.4mg(24h总量0.8-1.2mg)，稀 释后静注 毒毛花苷K： 适应症：急性心衰 剂量：0.25mg(24h总量0.5-0.75mg)，静注 适应证： 慢性充血性心力衰竭，以收缩功能不全为主，尤其伴心脏扩大、窦性心动过速或室上性快速型心律失常的心力衰竭。 *在利尿剂、ACEI（ARB）、 β–受体阻滞剂治疗过程中使用。 洋地黄中毒及其处理 (1)影响洋地黄中毒的因素： 心肌缺血、缺氧；低血钾；肾功能不全；伍用药物；心血管药物（胺碘酮、维拉帕米、奎尼丁等）。 （2）临床表现： 各种心律失常：室性早搏—最常见