课件：急性心肌梗死讲课.ppt

PTCA 静脉溶栓的优缺点 迅速、简便 再通率50－85％ 残余狭窄明显 再堵塞率15－25％ 颅内出血发生率1－2％ 部分病人不宜溶栓 出血史 过敏 介入治疗的优缺点 开通率95％以上 无出血并发症 住院期心脏缺血事件再发率低（7％） 需要技术、人员、设备 开通时间延迟 直接PTCA 110分钟 转院病人 221分钟 静脉溶栓与介入治疗的比较 抗血小板治疗 1）阿司匹林：怀疑AMI但没有用过阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日75-325mg维持,一级和二级预防以75-150mg/d长期应用。 2）ADP受体拮抗剂氯吡格雷：患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用。可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的替代疗法。高危心梗或行PCI术以后的患者可与阿司匹林合用首剂300mg，然后75mg/d，疗程9-12个月 预防和治疗心脏猝停 心肌梗死后的1-3天易发生猝停，应予心电监护。如出现室性早搏，首选利多卡因，维持72小时。再用美心律口服维持。利多卡因无效可用胺碘酮，阵发室速可用直流电复律。急性心梗后一直存在猝死的危险，住院期间应予注意 预防猝死的措施有：①补钾、补镁即10% KCl 10ml及25% MgSO4 10ml加入葡萄糖溶液500ml静滴,每日1-2次 ②美托洛尔③ACEI ④积极溶栓,止痛等 ⑤慎用诱发猝死的药物如利尿剂,洋地黄等。出院后用美托洛尔维持治疗 恶性心律失常：凡是引起血流动力学不稳定、加重心肌缺血的恶性心律失常应及时治疗。 *室性心动过速：首选利多卡因治疗，无效者可用乙胺碘呋酮。 利多卡因1-1.5mg/kg iv. 1-3mg/分 iv drip. *当室性心动过速心率＞150次/分或收缩压＜90mmHg时，需同步直流电复律。 *室颤或持续性、多形性室性心动过速应立即电除颤。 室上性快速心律失常 阵发房颤或室上阵速可用西地兰或心律平（心衰时不宜使用）。胺碘酮可减少心律失常死亡率，但不降低总死亡率 目前并不推荐常规应用 过缓性心律失常 *严重窦性心动过缓，＜45次/分；房室传导阻滞伴心动过缓，首选阿托品：0.5mg iv.并静脉滴注，使心率达50-60次/分。 *无效者、二度二型和三度房室传导阻滞、心室停搏＞3s、双侧束支传导阻滞须临时心脏起搏治疗。 *严重传导阻滞可加用地塞米松治疗3-5天。 治疗和预防休克 休克多在AMI后数小时至1周内发生 梗死面积广泛者如广泛前壁或广泛前壁加下壁心梗易发生，又称泵衰竭，常伴心衰，死亡率高 治疗方法为主动脉内球囊反搏，硝普钠加多巴胺或去甲肾加多巴胺静滴等 AMI时，血压维持在90/60mmHg左右即可，只要尿量不少，无中枢缺氧表象，不必升压。血压偏低有利于减轻心脏后负荷 抗缺血药物的应用 硝酸酯类药物：对缩小梗死面积，以及降低与梗死相关的并发症和病死率等具有潜在的临床意义 β受体阻滞剂：能使心肌梗死早期死亡率降低10-15%，尽早长期应用，小剂量开始，长期维持 CCB：其疗效存在争议。目前认为短效的CCB不应用于不稳定型心绞痛及AMI，也不用于其二级预防；而对缓释的二氢吡啶类和非二氢吡啶类CCB需根据病情 心衰的预防和治疗 急性心梗患者因心肌收缩不协调，极易发生左心衰，尤其在用低分子右旋糖酐扩容治疗后，血压已经稳定应高度警惕心衰。输液应控制在700～1000ml/日，不可过快过多 如发生严重慢性左心衰，常用硝酸甘油或硝普钠加多巴胺静滴，连用3～7天 除非急性肺水肿，一般慎用利尿剂，也不用洋地黄 急性左心衰竭 （1）血管扩张剂可选用硝酸甘油静脉滴注。 （2）高血压和急性肺水肿者，用硝普钠，血压达理想水平后维持静脉滴注。 （3）强心剂量首选多巴酚丁胺静脉滴注，使心率不大于10%，低血压者用多巴胺，严重泵衰竭选择硝普钠和多巴胺合用，24h内不宜使用洋地黄类药物。 右心室心肌梗死的处理 单纯右心室心肌梗死少见，多数右室心梗合并有下壁或后壁心梗，右胸导联V4R上ST段上抬0.1mV是右室心梗的最特异表现 除了前述的AMI常规治疗外，如有低血压，强有力的扩容，维持收缩压≥100mmHg及适宜的尿量。如补液1000～2000ml低血压仍未纠正，可用正性肌力药（多巴胺或多巴酚丁胺）。伴有房室传导阻滞时，可予安装临时起搏器 ACEI、ARB和他汀的应用 ACEI及ARB有助于改善恢复期心肌的重构，减少AMI的病死率和充血性心衰的发生，病情、血压稳定后早期使用，小剂量开始，长期维持，有远期疗效 他汀类药物能稳定斑块，减轻斑块炎症，改善内皮功能，减少血小板性血栓沉积，因此建议早期应用，长期维持 康复治疗 *低危患者，CCU卧床观察48小时，但可床上坐起洗漱，以后48小时可床边肢体活动，第5天可在医生指导下有序进行康复锻练。 *高危患者稳定后进行康复治疗，病情稳