课件：肝移植麻醉.pptVIP

THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 术中的病理生理改变和监测治疗 肝移植术中的病理生理改变主要表现为血流动力学的剧烈波动和内环境与凝血功能紊乱。而且它们是互为因果、相互影响的。血流动力学的波动越剧烈对内环境和凝血功能的扰乱就越严重，反则也是如此 肝移植手术对血流动力学的影响主要是在肝病病人原有的高动力循环的基础上出现大失血、下腔静脉阻塞和再灌注综合征。此外，术中急性腹水减压，因“第三间隙”液体丢失而加重了慢性低血容量，枸橼酸所致的低血钙，快速输血所致高血钾，以及腹部牵拉导致的静脉回流减少等因素都能影响血流动力学的稳定。 转流示意图 内环境的稳定涉及水、电解质和酸碱平衡，血糖和渗透压的调控，以及对氧合状态、体温和肾功能的维持。 水、电解质和酸碱平衡： 肝移植术中乳酸显著升高，尤其是无肝期，易发生代谢性酸中毒。输入大量库血后枸橼酸的蓄积导致了枸橼酸中毒，同时引发低钙血症，必须补充氯化钙以维持其离子浓度在1.0mmol/L以上。如果细胞外液的BE值（BE-ECF）超过-10mmol/L就应当给予碱性药物以减少再灌注心律失常的危险。然而，重要的是尽可能降低碳酸氢钠的用量以防止高钠血症，可以用蒸馏水将碳酸氢钠稀释成1.25％后再静滴。但代谢性酸中毒，尤其是乳酸，在无肝期仍不能被清除，直到新肝发挥作用后才逐步降低。大量快速输入库血可使血钾升高，仍可常规输入葡萄糖和胰岛素来处理；再灌注后血钾可迅速升高，但随后又逐渐降低，以致于在第III期常需要补钾。 术中血糖有增高的倾向，但再灌注前有发生低血糖的可能，可适量输入葡萄糖。再灌注后都会发生高血糖，可能来源于移植肝脏的糖异生作用。因此在第III期常常需要输注胰岛素（5～10u/hr）。 肝移植手术期间有导致肾脏损害的危险。肾前因素包括显著的血容量改变，以及因腔静脉操作引起的心输出量改变。继发于钳夹门、腔静脉的肾静脉瘀血是术中另一个重要的应激因素。一些病人术前就有肾功能的异常，而所有的病人都将接受有肾毒性作用的药物如环孢霉素。少尿并不少见，但通常在移植肝的功能好转后可恢复。因肾脏瘀血或创伤而发生血尿或血红蛋白尿的情况很少见。为增加肾血流和尿量，可在围术期持续注入多巴胺1-3?g /kg/min和甘露醇0.1g/kg/hr，避免使用氨基甙类的药物而选择肾毒性较小的抗生素。无肝前期常出现少尿，如果对输液无反应，肾前原因被排除后，应开始使用强效髓袢利尿剂或渗透性利尿剂。从无肝期至术后持续输入PEG1（0.2～0.8?g/kg/hr）能改善轻度受损的肾功能，并明显缩短病人在ICU的停留时间。 在肝移植手术期间有多种因素可以进一步影响已有的凝血病。主要表现为凝血物质的丢失和稀释、纤溶亢进和肝素的影响。这种凝血障碍直到移植的肝功能发挥作用后才能恢复，术中需要成分输血和替代治疗。 成分输血的目的是维持适当的Hct，凝血因子浓度和血小板数量，以及血浆白蛋白浓度。这些成分的输入应在凝血功能监测的指导下进行，结合TEG或Sonoclot图形的改变和对术野的观察更有帮助。术中Hct不应低于20％，最好能维持在28～30％以确保组织的氧供。各种凝血因子的浓度不应低于正常值的30％。INR增加提示凝血因子的缺乏，应当输入FFP（或凝血酶原复合物）使INR小于2.5。纤维蛋白原是另一个重要的凝血物质（凝血因子I）。只有当纤维蛋白原的浓度低于1g/L时才可能发生大出血，应当输入纤维蛋白原制剂。当纤维蛋白原浓度超过2g/L时的大出血应考虑其他因素。白蛋白浓度明显降低时应输入人体白蛋白制剂或FFP，以提高血浆胶体渗透压，维持循环血容量并减少渗出。血小板低于15?109/L时有自发性出血的可能，应输入血小板。术中尽可能维持血小板计数在30?109/L以上。当血小板计数大于100?109/L时就不必输入，如果仍有明显的出血可能存在纤溶亢进而抑制了血小板的功能，首先考虑抗纤溶治疗。OLT切除病肝的过程可明显导致t-PA的聚积而无肝期对其消除减少，可导致纤溶亢进。实验室检测发现D-二聚体可明显增高。如果纤溶亢进持续存在可用6-氨基乙酸（EACA）、止血环酸（tranexamic acid）或抑肽酶进行抗纤溶治疗。无肝期和再灌注早期少量肝素可能入血，如果肝素作用持续，可用鱼精蛋白拮抗。 未来发展趋势 外科发展的趋势：我国是肝病大国。现有肝病患者或各类肝炎病毒携带者千万计。每年死于终末期肝病在各种疾病中排在5位。肝脏移植是目前治疗终末期肝病的唯一有效手段。不远的将来随着社会进步、外科技术进步、新型免疫抑制剂的出现、和有关法律的出台，肝脏移植手术将明显增加。开展肝脏移植的医院会越来越多。作为在肝脏移植中伴有重要脚色的麻醉医师有必要提前做好理论、临床以及传统麻醉观念的改变等，尽快适应肝脏移植麻醉的要求，提高肝脏移