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2012年三级医院评审资料规范 册别 题目 内容 第一篇 人力资源与组织管理 一、护理人员技术档案（同2008年规范的） 1、科室护理人员基本情况及组织结构图 （1）护理人员基本情况一览表（格式同护士长手册） （2）职称结构图 （3）学历结构图 （4）岗位结构及定编数 2、科室科研、论文登记 3、科室护理人员考核登记（护士长手册） 4、科室护理人员奖惩登记 5、护理人员个人技术档案 （1）一般资料 （2）科研论文登记 （3）培训登记 （4）考核 （5）奖惩登记 二、科室人力资源调配实施方案及调配记录 第二篇 护理目标管理 护理工作目标、落实措施，考核标准(讨论) 护理工作规划 年护理工作计划 科室护理工作计划 护理工作目标责任书 护理工作总结 第三篇 护理管理规章制度及职责 目前为护理部统一下发的制度册（修订的要及时规范） 科室制度及职责 第四篇 优质护理服务资料 1.优质护理服务示范工程文件 2.基础护理服务项目 3.优质护理服务示范工程考评细则 4.医院优质护理服务规划、目标及实施方案 5.科室优质护理服务服务目标及实施 6.病区优质护理服务模式 7.科室创建优质护理资料（特色服务） 8.表扬信（原件） 9.参观学习留言本 第五篇 护理人员培训 一、护理人员培训方案（目标、措施、实施评价） （一）新护士规范化培训 1、科室简介 2、科室布局 3、科室人员组织结构 4、科室培训内容及考核目标 …… 5、新护士培训及考核记 （二）护理人员培训记录 1、1-3年护士理论及技能培训记录（分别记录） 2、护师理论及技能培训记录 3、主管护师理论及技能培训记录 4、副主任护师理论及技能培训记录 二、专科护士培训方案（目标、措施、实施评价） 业务学习(另册) 护理查房（包括危重病人讨论记录）、护理会诊记录及落实(另册) ? 第六篇 护理质量与安全管理 一、护理质量管理与持续改进方案 1. 组织体系 2. 具体分工 3. 职责 4. 质量考核指标, (1)必需统计的项目,如: 基础护理合格率 护理技能操作合格率 。。。。。。 (2)可根据质量考核中存在问题，订分阶段指标,如： 停手术率 三先知八主动执行率 病人穿病衣率 。。。。。。 5. 工作方法 二、考核标准 护士长素质考核标准 护士素质考核标准 护士助理素质考核标准 护理质量考核标准（指各自部门标准） 三、考核资料（按月装订） 1. 质控月重点（下月周护理质量与安全工作计划） 2. 护理质控活动实施记录（考核的原始资料） 包括：护士长质控实施记录（核查表及原附表1） 护士质控实施记录 3. 护理质量指标检查登记表（见附表2） 4. 堵塞漏洞登记表（见附表3） 5. 护理质量信息反馈包括： 护理部月质量信息反馈及其他各方面的信息反馈 6. 护理质量安全讨论及分析 （见附表4） 7. 护士素质质量考核月报表 （见附表5） 第七篇 护理安全与不良事件 不良事件上报资料（包括：压疮管理资料、坠床与跌倒管理资料） 危急值记录本 转科交接记录本 第八篇 疾病护理常规 疾病诊疗护理常规-.临床非手术科室护理分册 疾病诊疗护理常规-.临床手术科室护理分册 科室补充的疾病护理常规 第九篇 护理操作规程 《基础护理服务工作规范操作标准》（石贞仙、张小红主编书） 《临床护理实践指南》卫生部指定一书 临床常见护理技术操作规范（卫生厅规范的） 各自专科护理技能操作标准（入册） 急救设备操作标准（入册） 临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南（入册） 第十篇 护理工作流程与风险预案 一、护理紧急风险预案及流程 二、护理工作流程包括： 1. 一般护理工作流程 2. 安全管理流程 3. 围手术期处置流程 4. 临床护理技术操作常见并发症的处理流程 5. 常见仪器和抢救设备使用流程 6. 其他工作流程 第十一篇 健康教育资料 ? 第十二篇 临床护理教学管理 实习生管理 进修生管理 护士长培训内容 　 序号 一、专业技能 　 1 新业务新技术培训 　 2 专科前沿知识 　 3 急救技能 　 4 护理管理新方法、新理论 　 　 　 　 　 二、护理管理 　 1 护理管理、核心制度 　 2 医院内部的各项规章制度 　 3 教学管理制度 　 4 优质护理中护士分层管理及科室人力资源合理调配 　 5 护理安全与风险管理 　 6 培训护理管理的新理念、新动态、新业务 　 7 对新护士长及新护士的培训 　 8 毒麻药品、抢救仪器、一次性用物等的管理 　 9 消毒供应中心管理规范 　 10 清洗、消毒及灭菌技术操作规范及效果监测标准 　 11 合理进行工作量的调整 　 12 各种应急流程 　 13 护理质量控制 　 14 护士绩效考核 　 15 病区日常管