社区服务需求调查问卷.docVIP

PAGE 14 PAGE 2 小组_______ 问卷编号__________ 南京社区公共服务项目需求调查问卷 尊敬的居民： 您好！ 为了更好地了解南京社区居民对公共服务的需求情况，开发出更多满足居民需求的公共服务项目，南京城市职业学院“南京社区公共服务项目创新”课题组现对南京各社区居民的公共服务需求进行问卷调查。请您根据自己的服务需求填写此表，它将对社区居民生活质量的提升具有重要意义。本次调查严格按照《统计法》的要求进行，不用填写姓名，所有回答只用于统计分析。您只需根据自己的实际情况，在每个问题所给出的几个答案中选一个合适的答案打勾，或者在 中填写。本次调查答案无对错之分，请您不必有任何顾虑。 衷心感谢您的支持和协助！祝您全家生活越来越好！ 南京城市职业学院江苏省高校哲学社会科学课题组 二○一五年三月 一、基本情况 A1、您的性别？ A1□ 1、男 2、女 A2、您的年龄？ A2□ 1、18岁以下 2、18—30岁 3、31—40岁 4、41—50岁 5、51—60岁 6、61岁或以上 A3、您的文化程度？ A3□ 1、初中及以下 2、高中、中专、技校 3、大专 4、本科 5、研究生及以上 A4、您的婚姻状况? A4□ 1、未婚 2、已婚 3、离婚 4、丧偶 A5、您的户籍？ A5□ 1、本地 2、外地 A6、您的月收入？ A6□ 1、1100元以下 2、1100—1500元 3、1501—2500元 4、2501—3500元 5、3501—4500元 6、4501—5500元 7、5501元或以上 A7、您现在的职业？ A7□ 1、国家与社会管理人员 2、经理人员 3、私营企业主 4、专业技术人员 5、办事人员 6、个体工商户 7、商业服务人员 8、产业工人 9、农业劳动者 10、无业失业人员 二、社区公共服务项目需求 B、针对下列社区服务内容，您的需求度？（请打勾“√”） 服务内容 服务人群 需求程度 非常 需要 比较 需要 一般 不太 需要 完 全 不需要 老 年 人 日间照顾与护理 B1-1□ 居家养老服务 B1-2□ 文娱康乐活动 B1-3□ 紧急援助服务 B1-4□ 临终关怀服务 B1-5□ 老年学堂 B1-6□ 老年人义工团队服务 B1-7□ 社区互助支援服务 B1-8□ 心理辅导、精神陪护 B1-9□ 老年人权益维护服务 B1-10□ 老年网络学习（在线学习、线下交流等服务） B1-11□ 其它（请说明） 残 疾 人 日间护理服务 B2-1□ 康复服务 B2-2□ 就业帮扶服务 B2-3□ 家庭支持与咨询服务 B2-4□ 职业技能训练 B2-5□ 社会互助支持网络 B2-6□ 家居及社区生活技能训练 B2-7□ 特殊教育服务 B2-8□ 心理辅导、精神慰藉服务 其它（请说明） 女 性 就业帮扶服务 B3-1□ 婚姻与家庭问题咨询服务 B3-2□ 妇女权益保障服务 B3-3□ 兴趣工作坊 B3-4□ 女性成长服务 B3-5□ 子女教育 B3-6□ 其它（请说明） 青 少 年 学业辅导服务 B4-1□ 日间托管服务 B4-2□ 权益保障服务 B4-3□