课件：肝移植术后管理PPT课件.ppt

* * * * 使用FK506，剂量7.5-15mg/d，分2次。保钾利尿剂禁用，作用机理同CS相同 ，抑制IL-2合成。 * mycophenolic acid（RS61443）:新的嘌呤合成抑制剂，有效杀伤T和B，抑制他们对异型抗原刺激产生的增殖。 * * * * 1、控制出入量，避免加重心肺负担， 2、尽量用泵匀速补液 3、前列腺素-改善肝脏微循环、促进肝细胞功能恢复。维护肾功能。无高血压，可用多巴胺 4、尿量。1ml/kg/h 5、血压： 低：低钙血症，血容量不足，腹腔内出血 高：水钠储留，低镁 * * * * 临床表现:肝功能不良时表现为持续性的嗜睡.全身倦怠,精神差,对周围莫不关心,不配合,术前肝功能不全持续存在或加重,出现发热、呕吐、腹泻、腹痛、胆汁稀少、黄疸加重、腹腔引流增加、出现大量胸腹水等 * 持续性代酸、高血糖、高血钾均提示肝功能恢复不良。 * 手术并发症： 1、腹腔内出血 10%-30% 2、肝动脉血栓 5.7%-20%,早期最严重并发症 3、肝动脉破裂 4、门静脉并发症-血栓或狭窄 5、肝静脉并发症-梗阻，狭窄 6、胆道并发症-胆漏、胆管狭窄 * 开始，40%与手术技术有关；然后，40%与肝灌注保存导致的肝损害及肝脏恢复血供时的肝损害有关。有一发生时机表格。 对供肝质量的防治： 1、术前尽可能对供者充分体检，并备案。 2、对资料不全的供肝，移植前作冰冻切片。 3、尽可能不使用健康背景不明的供肝 对肝缺血性损伤的防治： 1、尽可能避免热缺血，最大限度缩短冷缺血时间 2、保存液以UW液为首选。 3、不断研究新保存液及方法 * 另一种诊断： 1、肝移植术后出现进行性加重的黄疸、腹水、肝功能异常 2、出现难以控制的弥漫性出血和代谢性酸中毒 3、肝移植术后短期内出现肾功能衰竭及肝昏迷 4、术后2d内动脉血酮体比持续低于0.7 5、肝组织活检提示肝细胞出现严重的坏死 6、排除其它术后并发症导致的肝功能衰竭 * * 超急排：血型不符的肝移植，受体体内的特异性抗体（凝集素），将与供体血管内皮表面相应抗原发生反应，从而诱发与超急性排斥反应类似的免疫应答反应。因此应严密监测血中凝集素水平，并加强疏通肝脏微循环的治疗措施。注意急性肝衰的发生。 * 条件允许的前提下，尽可能选择组织相容性较好的供肝，尽可能避免ABO血型不一致的供受体之间开展肝移植术。 * 急性排斥反应的病理特征： 1、肝小叶汇管区炎性细胞侵润 2、胆管坏死 3、血管内膜炎 炎性细胞侵润以淋巴细胞为主，可见嗜酸、中性及巨噬，淋巴以T为主，可见幼稚，无B。多集聚小叶间胆管周围，并进入胆管上皮细胞间，胆管上皮细胞常表现为空泡样变性。胆管变形坏死。汇管区门静脉和肝小叶中央门静脉的血管内皮呈炎性改变。除静脉周围有大量炎性细胞浸润外，血管内皮细胞膜表面有淋巴细胞附着，内皮细胞的基底膜大量破坏，这是最重要变化。 轻度：肝小叶汇管区少量炎性细胞浸润，局部胆管上皮细胞呈空泡样改变，胆管形态完整，无坏死现象，肝组织内无淤胆，血管内皮细胞肿胀，伴有炎性细胞浸润，细胞间连接疏松。 中度：肝组织汇管区有大量炎性细胞浸润。胆管上皮细胞出现明显变性，局部出现坏死，胆管壁塌陷、坏死，胆管及肝窦内出现淤胆，小叶间门静脉和肝小叶中央静脉血管内皮细胞脱落，血管壁坏死，肝细胞间有出血，并出现坏死灶。 重度：在中度排斥反应基础上，出现汇管区动脉炎、肝小叶的变性、坏死。 病理改变多为非特异，应结合临床，甚至再次肝穿 * * * * HBV、HCV：多发生移植后2-3个月，以术前肝炎病毒携带者或肝炎患者多见，也可通过供肝和输血传染。 * HBV的复发主要取决于肝移植时病毒复制的情况。若HBV-DNA和HBeAg（+），90-100%复发。若（-），30-50%。 移植肝可减低血中病毒含量，但肝外残存的病毒引发肝炎的复发。 通常以HBIg预防复发。第一次，无肝期静脉给。 然后每天一次*7，每月给维持抗体滴度100IU/L 以血中出现HBsAg为复发标准，欧洲资料表明，HBIg治疗6个月，降低复发率（75%-36%） 干扰素治疗效果不佳 * * * * * * 认为cyclosporine提高交感张力产生。高钾血症、高尿酸血症是常见的代谢并发症 * * 糖尿病对其有一定作用 确信是cyclosporine,tacrolimus的毒副作用，则应降低治疗剂量水平。GFR≤30ml/min，血药浓度允许150-300ng/ml。 联合用药：cyclosporine.prednisone.azathioprine 病理（穿刺）显示：小动脉性肾硬化。及间质纤维化。 早期使用OKT3和钙通道拮抗剂作用不大。 这种病人对水排除障碍，应注意容量控制。 本身无肾毒性，但对cyclosporine，tacrolimu