课件：急、慢性肾衰竭李永强.ppt

急性肾盂肾炎病理表现 病变：急性化脓性炎 肉眼：肾体积大、充血、表面多数小脓肿灶 切面：肾盂粘膜充血、脓性物;由髓→皮质穿行的黄白色条纹。 急性肾盂肾炎病理学改变 镜下： 小管管腔中脓性分泌物， 上皮肿胀、坏死脱落， 间质内炎症细胞浸润， 小脓肿形成 慢性肾盂肾炎 症状不典型，早期常无体征 急性发作时其临床表现同急性肾盂肾炎 多尿、夜尿、低比重尿 ——肾小管功能不全 高血压——肾素分泌↑ 氮质血症、水电解质紊乱、代酸 X线的改变：肾盂肾盏变形 慢性肾盂肾炎病理表现 肉眼：肾体积缩小，表面不均匀分布粗大的凹陷性瘢痕。 切面：皮质分界不清，肾盂粘 膜粗糙、肾乳头萎缩、大小盏变形。 慢性肾盂肾炎病理表现 镜下： 瘢痕内的肾单位破坏或纤维化、玻变 或球囊周围纤维化、间质纤维↑、肾Ａ硬化、慢性炎Ｃ浸润。扩张的肾小管内有胶样管型 无症状细菌尿 无症状性菌尿由UTI发展而来 有细菌尿而无症状，常于尿检时发现 菌尿可持续，也会自动消失，常为消失－复现交替。 常为大肠杆菌 超过六十岁的妇女可达10％。 实验室检查： 镜下及肉眼血尿 尿蛋白(-)－(+) 尿白细胞排泄率：留取3小时尿液进行白细胞计数，按每小时折算 30万/小时 阳性 20-30万/小时 可疑 20万/小时 正常 亚硝酸盐还原试验 70％以上敏感率,特异性90%以上，一般无假阳性 （G-） 实验室检查 尿沉渣涂片镜检：细菌阳性 白细胞5/HPF（离心尿） 白细胞管型 清洁中段尿培养（尿在膀胱停留4－6小时以上） 105/ml 有意义 104－105/ml 可疑 104/ml 可能污染 细菌学检查的假阴性与假阳性 假阳性见于： 中段尿的收集不合标准，尿标本被污染 尿标本在室温放置超过1小时才接种和检查 接种和检查的技术有错误 假阴性见于： 患者在近7天内用过抗菌素。尿液在膀胱内停留不足6小时收集中段尿时。消毒药混入尿标本中。饮水过多，尿液被稀释。感染灶排菌呈间歇性等。 其他实验室检查 血常规：上尿路感染者异常 肾功能：急性肾盂肾炎者可能存在一过性异常 影像学检查 B超 静脉肾盂造影(IVP) 逆行肾盂造影 腹部平片 女性IVP适应症：复杂性尿感；疑为复杂性尿感；拟诊为肾盂肾炎，治疗效果差 男性首次尿感亦应该做IVP 诊 断 包括 ①是否存在感染 ②确定感染部位 ③查明致病细菌 ④寻找致病诱因 UTI诊断标准 常不能单纯依靠临床症状和体征作出诊断; 1、正规清洁中段尿（尿停留在膀胱内4-8小时） 细菌培养?105/ml 2、清洁中段尿沉渣（或有尿路感染症状者。） WBC10/HPF 1＋2可确诊 若2缺少，则重复1，若细菌 仍?105/ml，且两次菌相同者可确诊。 3、膀胱穿刺尿培养，若细菌阳性，（数 目不限）可确诊。 4、清晨尿沉渣G染色 1个/油镜，可确诊 5、细菌在104－105/ml之间，重复后仍如 此，结合临床症状亦可确诊。 定位诊断 症状和体征 尿检白细胞管型 输尿管插管 膀胱冲洗细菌培养 B超、腹平片、IVP 治疗反应 鉴别诊断 发热性疾病 腹部器官炎症 肾结核 尿道综合征 慢性肾小球肾炎 治疗原则 纠正诱因，去除复杂因素 合理应用抗生素 定期复查随诊 治疗－用药原则疗效评定标准 一般治疗:多饮水,多排尿，碱化尿液 抗菌药物治疗要点： 用药关键：选用敏感而合适的抗菌药。 用药目的：尿液无菌。 用药时间：2周左右。 治愈标准： ①症状、体征完全消失。 ②尿常规正常。 ③尿培养阴性。 急性膀胱炎的治疗 ①???? 初诊用药 单剂量治疗： 双倍剂量 SMZ、奎诺酮类 3日抗菌疗法：常规剂量，使用3日， 7日抗菌疗法：常规剂量，使用7日。 （男性、糖尿病、孕妇、儿童、老年患者） 急性肾盂肾炎的治疗 静脉用抗菌素至临床症状缓解，继续口服抗生素治疗2周。 停药后第2、6周复查尿培养 慢性肾盂肾炎的治疗 寻找并去除易感因素 急性发作期同急性肾盂肾炎 常联合用药 疗程适当延长可4周 敏感抗生素交替使用 长期抑菌疗法 尿路感染的预防 多饮水，勤排尿 经常注意外阴的清洁 尽量避免使用尿路器械诊查治疗，必须使用时严格无菌操作。 性生活前后预防 膀胱-输尿管返