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慢性肾功能衰竭 武汉大学人民医院肾内科 杨定平 慢性肾脏病的定义(K/DOQI) 肾脏损伤(结构或功能异常) ≥3月,有或无GFR下降,可表现为下面任何一条: 病理异常或肾损伤表现:血 尿成分异常或影像学异常 GFR60ml/min/1.73m2 ≥3月,有或无肾损伤证据 慢性肾衰竭（chronic renal failure, CRF）是指各种原因导致肾功能持续性、进行性降低，直至衰竭，从而出现代谢产物潴留，水、电解质酸碱平衡紊乱以及全身各系统受累等一系列临床症状综合征。各种肾脏疾病如持续进展，最后均可导致慢性肾衰竭。 慢性肾脏病的分期 一、病因 慢性肾脏疾病的年发病率约为2‰～3‰，尿毒症的年发病率约为100～130/每百万人口。在西方国家糖尿病和高血压是CRF主要原因，约为50％。我国仍以慢性肾小球肾炎为主，依次为高血压肾小动脉硬化症、糖尿病肾病、系统性红斑狼疮性肾病。 二、发病机理 慢性肾衰竭持续进展的原因基本上有以下学说 ： （ 一）肾小球高滤过学说 当处于高压力、高灌注、高滤过的血流动力学状态下，大量ECM积聚，加以高血流动力学引起肾小球形态和功能异常，使肾小球进行性损伤，最终发展为不可逆的病理变化即肾小球硬化。 （二）矫枉失衡学说 Bricker提出在钙磷代谢调节中，以PTH在其中作用最典型。肾单位毁损以后，血磷水平上升，机体分泌较多的PTH减少肾小管对磷的重吸收，以增加肾小管对磷酸盐的排出，可暂时纠正了高磷所诱发的血钙下降。但是长期的甲状旁腺功能亢进又可以骨髓钙盐大量动员到周围血液，最终导致肾性骨病的形成。 （三）肾小管高代谢学说 肾脏病变发展到一定程度均可出现明显的肾小管代谢亢进，肾小管上皮细胞增生和肥大，肾小管滤过系数增加，ATP酶活性增加，磷脂酶和蛋白激酶C活性增强，肾小管上皮细胞耗氧量明显增加，细胞内钙离子浓度升高，氧自由基及脂质过氧化反应增强，肾组织出现进行性损伤。 (四）细胞介质、生长因子与肾脏病进展 各种细胞介质、生长因子构成复杂网络体系，参与慢性肾脏疾病进展。包括促炎性分子，血管活性物质 ，生长因子和基质促进物质 ，ECM与蛋白酶等 促进肾脏病进展的主要细胞介 质、生长因子 促炎性分子 补体激活产物（C5a、C5b-9） 促炎症细胞介质（IL－1、TNFα、IFNγ、MIF） 化学介质（MCP－1、IL－8等） 骨桥蛋白 组织因子 血管活性物质 缩血管物质（AngⅡ、ET－1、血栓素）扩血 管物质（NO、前列腺素） ? 生长因子和基质促进物质 PDGF、bFGF、IGF－1、TGF－β ECM与蛋白酶 IV型胶原 MMPs（MMP－2、MMP－9） 核心蛋白聚糖 调凝蛋白－1 （五）蛋白尿学说 蛋白尿本身具致病作用。近端肾小管上皮细胞吞噬和（或）吞饮肾小球滤出的大量白蛋白后可介导肾小管间质损害。细胞培养也证明近端肾小管上皮细胞摄取白蛋白后可导致前炎性分子 （proinflammatory molecules）表达和 （或）活性增加。尿蛋白对肾小球系膜细胞亦有毒性作用。 （六）尿毒症毒素 CRF时，体内有200种以上物质的水平比正常人增高，其中有些物质具有毒性作用。这些物质在体内积聚，是引起尿毒症症状、代谢紊乱和系统功能失调的主要原因。 尿毒症毒素依据其分子量大小可分为3类：①小分子（分子量500dal）：如尿素和肌酐,尿酸，酚类，胍类，胺类；②中分子物质（分子量500-5000dal）：多肽类；③大分子：如β2微球蛋白（β2－m），PTH等。 （七）其它促使肾功能不全进展的因素 原发疾病未控制 ， 各种肾脏疾病共同的危险因素（如未控制的高血压、感染、药物、梗阻等）， 其促进肾小球压力/流量增加的因素(脂质紊乱，持续性大量蛋白尿（3.5g/24h），吸烟，种族因素，肥胖等 临床表现 （一） 水、电解质酸碱平衡紊乱 1.失水或水过多 2. 低钠血症和高钠血症 3. 低钾血症和高钾血症 4. 低钙血症、高磷血症和肾性骨病 5. 高镁血症和低镁血症 6. 代谢性酸中毒　 肾性骨病 骨病在临床上有症状者不多，晚期肾衰患者有骨病症状如骨酸痛、行走不便等不及10％，但作X线骨照片时有35％可发现异常，而骨活体组织检查90％可发现异常。骨组织学改变最早，X线改变次之，临床表现出现最