附件1 三级综合医院评审标准48项核心条款任务分工及督查.docVIP

PAGE PAGE 4 附件1 三级综合医院评审标准48项核心条款任务分工及督查 核心内容 落实部门及科室 督察组 第一章 坚持医院公益性 1．3．1．1 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援 医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★） 事业发展部、医务部、人力资源部 第一组 1．4．2．1 建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（★） 院办、党办、医务部、后勤、资装办、护理部、保卫办、各临床医技、科室 1．4．3．1 开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（★） 院办、党办、医务部、后勤、资装办、护理部、保卫办 1．4．3．2 编制各类应急预案。（★） 院办、党办、医务部、后勤、资装办、护理部、保卫办 第二章 医院服务 2．3．2．1 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（★） 医务部、急诊科 第二组 2．3．2．2 建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（★） 医务部、急诊科 2．6．1．1 患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★） 医务部 2．7．1．1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★） 医务部、监察办、门诊部 2．7．1．2 妥善处理医疗纠纷。（★） 医务部、监察办、门诊部 第三章 患者安全 3．1．2．1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★） 护理部、医务部 第三组 3．3．3．1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★） 医务部、护理部 3．6．2．1 严格执行“危急值”报告制度与流程。（★） 医务部、护理部、检验科 3．9．1．1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★） 医务部、护理部 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 4．3．5．1 实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★） 医务部、护理部 第四组 4．3．5．2 建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（★） 医务部、护理部 4．5．7．4 对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★） 医务部、护理部、财务部、网络信息、医保办、病案信息与统计科 4．5．7．5 对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（★） 医务部、护理部、医保办 4．6．8．2 医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（★） 医务部、护理部、手术室 4．6．8．3 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★） 医务部、护理部、手术室 4．7．5．1 麻醉后复苏室合理配置， 管理措施到位。（★） 医务部、护理部、麻醉科 4．7．5．2 有麻醉复苏室患者转入、 转出标准与流程。（★） 医务部、护理部、麻醉科 4．8．4．3 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（★） 医务部、急诊科 4．9．2．1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行 “危重程度评分”。（★） 医务部、护理部、重症医学科 4．9．1．1 重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。（★） 医务部、、护理部、人力资源部、重症医学科 4．15．5．1 抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（★） 医务部、药剂科 4．15．5．2 根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（★） 医务部、药剂科、院感、检验科 4．15．5．3 落实各类手术（特别是Ⅰ 类清洁切口）预防性应用 抗菌药物的有关规定。（★） 医务部、院感、手术室 4．15．5．4加强抗菌药物购用管理。（★） 医务部、药剂科、纪检监察办 4．15．6．1 实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理 程序。（★） 医务部、药剂科 4．15．6．2 有完善的突发事件药事 管理应急预案，药学人员可熟练执行。（★） 医务部、药剂科 4．19．4．3建立输 血标本采集流 程，执行输血前核对制度。（★） 医务部、输血科 4．19．5．1