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厦门市工伤职工配置维修更换辅助器具核准表 工伤职工姓名 用人单位 相 片 身份证号 社保编号 安 装 单 位 意 见 辅助器具名称 安装地点 安装时间 安装材料名称 保修时间及内容 材料费 ￥ 安装费 ￥ 合计 （小写）￥ （大写） 万 仟 佰 拾 元 角 分 负责人签名： 安装单位:（盖章） 工伤职工意见： （签名）: 年 月 日 用人单位意见： 负责人签名： 单位:（盖章） 年 月 日 工伤认定及劳动能力鉴定结论 认定编号 鉴定编号 是否经劳动保障部门认定为工伤： 已认定[ ] 评残等级及结论: 社会保经办机构审核意见 安装单位名称 辅助器具名称 社保核准 报销费用 合 计 （小写）￥ （大写） 拾万 万 仟 佰 拾 元 角 分 区社保审核意见： （盖章） 年 月 日 市社保审核意见： （盖章） 年 月 日 说明：本表一式两份，用人单位（工伤职工）和所在社保经办机构各留一份,做为报销凭证之一。 用人单位（工伤职工）应慎重对安装单位及辅助器具类型做出选择，社保机构只对符合规定的部份费用报销。若遇国家、省、市有关政策调整康复器具价格目录则按新的价格目录执行。