病历书写中的常见错误.ppt

病历书写中的常见错误 中南大学湘雅二医院内科教研室 蒋云生 定 义 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号，图表，影像切片等资料的总和。 分 类 门(急)诊病历：就诊时病人的全部诊疗资料 住院病历：住院期间病人的全部资料，医疗护理记录，检查报告等 病案：归入病案室的病历 住院志：入院记录 再次或多次入院记录 24小时内入院院记录 24小时内入院死亡记录 病历的作用 实施诊疗、护理的原始资料； 医疗水平的评估依据； 再次患病的重要参考； 直接、生动的教学资料； 临床科研的重要资料； 医疗事故鉴定的法律依据。 病历书写的基本规定 客观、真实、准确、及时、完整 蓝墨、碳素墨水书写 字迹清晰，语句通顺，标点准确 入院、再入院记录，入院后24h内完成 24h内入出院记录，出院后24h内完成 24h内入院死亡记录，于患者死亡后24h完成 病历书写中的常见错误 一、入院记录 一般项目中的错误举例： 住院病例 姓名 张爱民 出生地：湖南长沙 性别 男 民族：汉 年龄 23岁 职业：工人 住址：长沙市芙蓉区朝阳新村5栋二门401 入院时间：2003.4.2 记录日期：2003.4.2 现史陈述者：患者本人 改错： 1.住院病例，“例”为错别字，应双线划在错字上。 2.住院病历，是统称，应标明入院记录或完全病历等。 3.一般项目11项，缺婚姻状况。 4.职业“工人”应标出工种，建筑，煤碳等。 主诉的错误举例 1.每到冬季出现上腹部隐痛5年，有时吐酸水，打嗝。 2.风心病10年，活动后心悸气促1年，下肢浮肿3月。 3.胸闷痛2天，咳嗽咳痰一周。 改错：主诉应为最主要的症状， 最明显的体征+持续时间 1.语言不精炼，每到冬季属发病情况在现病史中描述。改为反复出现或间歇性上腹痛5年。 2.“有时打嗝，吐酸水”属通俗语应改为“嗳气反酸”，“有时出现”的症状。不列入主诉。 3.多项主诉，应按出现的先后排列。 现病史中的常见错误举例 主诉：间歇性上腹隐痛5年，呕血3小时。 现病史：患者于昨天在朋友家聚会时，感上腹隐痛不适，继则恶心呕吐，呕出暗红色血水。 1.主诉与现病史时间描述不一致，应从五年前开始描述。 2.起病时间不具体，急诊应具体到小时甚至分钟。 3.诱因不明确：聚会或聚餐饮酒史。 4.起病情况：虽有暗示急起感上腹隐痛，用词欠准确，渐感或突感。 现病史主要症状特点 患者5年前开始感上腹疼痛1,2，多为隐痛，每次约为半小时。3本次于昨天在朋友家聚会开始感上腹疼痛4,5,6，呕出暗红色血水约一饭碗7，内有食物8，即送到当地医院急诊，诊为上消化道大出血，静脉滴注甲氰咪呱和止血敏9，未继续出血而做急诊胃镜10，诊断为“gastric ulcer”并做“BR”结果Hb为100g/L11,12。患者起病来食欲及睡眠不佳13，大小便基本正常。 改错： 1.缺诱因(气候、进食) 2.疼痛的部位：欠具体。 3.病情描述不连续，5年时间，转折无交代。 4.疼痛的性质、程度，有无放射，放射部位。 5.缓解及加重因素，饮酒，刺激性食物加重，进食缓解。 6.伴随症状：嗳气，反酸，恶心，呕吐。 7.症状描述用医学术语，出血量一饭碗应判断多少毫升，如为血块约多少克。 8.伴随症状：出血是否伴头昏，乏力，出冷汗，反映病情轻重。 9.所用药名，剂量，疗程，效果，药名用“”括出。 诊治经过 10.就诊做过何种检查，结果如何，作出的诊断用“”括出。 11.应用中文描写，通用缩语，如Hb，无正式译名的症状，体征，病病可用外文书写等。 12.病情的发展与演变：加重，减轻，止血， 一瘢症状，生命征。 13.一般情况：包括饮食，睡眠，大小便，精神状态，体力，体重等六方面。前三项已基本成习惯，后三种易遗漏。 既往史错误举例 患者以往健康状况尚可，否认传染病史1，无外伤及手术史，有过输血2和药物过敏3史。 改错： 1.传染病根据病人现患“消化道出血”，应特别提示“否认”肝炎，结核等。 2.输血史应记录输血时间，次数，血量。 3.药物过敏：药物种类，过敏类型，皮疹，休克。 个人史错误举例 曾到过广洲、深圳，无疫水接触史1，有烟酒嗜好2，无毒物接触史。能胜任本职工作。 改错： 1. 疫水接触，应具体如血吸虫，消化道出血有关。 2. 烟酒嗜好，每天饮酒量，吸多少烟，有多少酒龄和烟龄。 体格检查 T37.5℃，R21次/分，BP100/60mmHg，P90次/分1发育一般，营养中等，神清合作，自动体位，慢性重病容，皮肤巩膜无黄染2，浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常3，五官端正，胸廓对称4，呼吸自如，气管居中