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病历书写中的常见错误 中南大学湘雅二医院内科教研室 蒋云生 定 义 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字,符号,图表,影像切片等资料的总和。 分 类 门(急)诊病历:就诊时病人的全部诊疗资料 住院病历:住院期间病人的全部资料,医疗护理记录,检查报告等 病案:归入病案室的病历 住院志:入院记录 再次或多次入院记录 24小时内入院院记录 24小时内入院死亡记录 病历的作用 实施诊疗、护理的原始资料; 医疗水平的评估依据; 再次患病的重要参考; 直接、生动的教学资料; 临床科研的重要资料; 医疗事故鉴定的法律依据。 病历书写的基本规定 客观、真实、准确、及时、完整 蓝墨、碳素墨水书写 字迹清晰,语句通顺,标点准确 入院、再入院记录,入院后24h内完成 24h内入出院记录,出院后24h内完成 24h内入院死亡记录,于患者死亡后24h完成 病历书写中的常见错误 一、入院记录 一般项目中的错误举例: 住院病例 姓名 张爱民 出生地:湖南长沙 性别 男 民族:汉 年龄 23岁 职业:工人 住址:长沙市芙蓉区朝阳新村5栋二门401 入院时间:2003.4.2 记录日期:2003.4.2 现史陈述者:患者本人 改错: 1.住院病例,“例”为错别字,应双线划在错字上。 2.住院病历,是统称,应标明入院记录或完全病历等。 3.一般项目11项,缺婚姻状况。 4.职业“工人”应标出工种,建筑,煤碳等。 主诉的错误举例 1.每到冬季出现上腹部隐痛5年,有时吐酸水,打嗝。 2.风心病10年,活动后心悸气促1年,下肢浮肿3月。 3.胸闷痛2天,咳嗽咳痰一周。 改错:主诉应为最主要的症状, 最明显的体征+持续时间 1.语言不精炼,每到冬季属发病情况在现病史中描述。改为反复出现或间歇性上腹痛5年。 2.“有时打嗝,吐酸水”属通俗语应改为“嗳气反酸”,“有时出现”的症状。不列入主诉。 3.多项主诉,应按出现的先后排列。 现病史中的常见错误举例 主诉:间歇性上腹隐痛5年,呕血3小时。 现病史:患者于昨天在朋友家聚会时,感上腹隐痛不适,继则恶心呕吐,呕出暗红色血水。 1.主诉与现病史时间描述不一致,应从五年前开始描述。 2.起病时间不具体,急诊应具体到小时甚至分钟。 3.诱因不明确:聚会或聚餐饮酒史。 4.起病情况:虽有暗示急起感上腹隐痛,用词欠准确,渐感或突感。 现病史主要症状特点 患者5年前开始感上腹疼痛1,2,多为隐痛,每次约为半小时。3本次于昨天在朋友家聚会开始感上腹疼痛4,5,6,呕出暗红色血水约一饭碗7,内有食物8,即送到当地医院急诊,诊为上消化道大出血,静脉滴注甲氰咪呱和止血敏9,未继续出血而做急诊胃镜10,诊断为“gastric ulcer”并做“BR”结果Hb为100g/L11,12。患者起病来食欲及睡眠不佳13,大小便基本正常。 改错: 1.缺诱因(气候、进食) 2.疼痛的部位:欠具体。 3.病情描述不连续,5年时间,转折无交代。 4.疼痛的性质、程度,有无放射,放射部位。 5.缓解及加重因素,饮酒,刺激性食物加重,进食缓解。 6.伴随症状:嗳气,反酸,恶心,呕吐。 7.症状描述用医学术语,出血量一饭碗应判断多少毫升,如为血块约多少克。 8.伴随症状:出血是否伴头昏,乏力,出冷汗,反映病情轻重。 9.所用药名,剂量,疗程,效果,药名用“”括出。 诊治经过 10.就诊做过何种检查,结果如何,作出的诊断用“”括出。 11.应用中文描写,通用缩语,如Hb,无正式译名的症状,体征,病病可用外文书写等。 12.病情的发展与演变:加重,减轻,止血, 一瘢症状,生命征。 13.一般情况:包括饮食,睡眠,大小便,精神状态,体力,体重等六方面。前三项已基本成习惯,后三种易遗漏。 既往史错误举例 患者以往健康状况尚可,否认传染病史1,无外伤及手术史,有过输血2和药物过敏3史。 改错: 1.传染病根据病人现患“消化道出血”,应特别提示“否认”肝炎,结核等。 2.输血史应记录输血时间,次数,血量。 3.药物过敏:药物种类,过敏类型,皮疹,休克。 个人史错误举例 曾到过广洲、深圳,无疫水接触史1,有烟酒嗜好2,无毒物接触史。能胜任本职工作。 改错: 1. 疫水接触,应具体如血吸虫,消化道出血有关。 2. 烟酒嗜好,每天饮酒量,吸多少烟,有多少酒龄和烟龄。 体格检查 T37.5℃,R21次/分,BP100/60mmHg,P90次/分1发育一般,营养中等,神清合作,自动体位,慢性重病容,皮肤巩膜无黄染2,浅表淋巴结无肿大,头颅大小正常3,五官端正,胸廓对称4,呼吸自如,气管居中
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