跟骨骨折诊疗常规与手术注意事宜.pptVIP

跟骨前端骨折 影像学检查 跟骨侧位及轴位。 螺旋 CT 及三维重建 DR 术后DR 跟骨轴位片 跟骨轴位片常用来确定骨折类型及严重程度。 判定预后情况及指导手术方案。 CT 三维重建 治疗方案发展简史150年 跟骨骨折主要治疗原则 基于生物力学和临床的研究，跟骨骨折的复位固定应满足以下要求: （1）准确复位，对涉及关节面的骨折应解剖复位。 （2）恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数。 （3）恢复距下关节关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系。 （4）恢复Bohler角、Gissane 角和后足的负重轴线。 另外，固定应可靠，稳定，允许早期功能锻炼和负重，减少术后疼痛和关节僵硬，同时应减少软组织损伤及切口并发症。 非手术治疗（保持治疗、手法复位石膏固定、闭合撬（qiào）拨复位石膏固定）。 切开复位内固定手术（钢板、空心加压螺钉、克氏针）。 功能修复手术（早期预防性关节融合术、后期截骨矫形手术）。 治疗方法 保守治疗 对跟骨骨折不做复位，进行早期活动和负重，通过休息、冰敷、抬高患肢及功能锻炼减轻骨折部位的肿胀，并使关节间的纤维化与粘连降至最低，保存后足的部分活动功能。 损伤小，可保留后足的部分功能，但可发生畸形愈合，晚期常需接受截骨矫形等手术治疗。 主要适用于骨折粉碎严重而无法复位、局部软组织条件差、患有严重全身性疾病、有手术禁忌证或年龄较大的跟骨骨折患者。 闭合复位石膏外固定 适用于部分关节外跟骨骨折、无移位或移位很小的关节内骨折、有手术禁忌证的患者或作为手术治疗前的临时处理。 闭合撬拨复位石膏固定+有限内固定 适用于部分有舌形骨折块的骨折或跟骨结节斯托性骨折 空心加压螺钉 跟骨畸形愈合后分5型 ZWIPP 等根据跟骨畸形愈合的形态改变而将其分成 5 型。 Ⅰ型，距下关节不平整。 Ⅱ型，Ⅰ型 + 内外翻畸形。 Ⅲ型，Ⅱ型 + 跟骨高度减少。 Ⅳ型，Ⅲ型 + 跟骨结节向外移位。 Ⅴ型，距骨相对踝关节发生倾斜。 跟骨畸形愈合5型的处理 Ⅰ型采用距下关节原位融合术，对外侧壁外膨者加用外侧壁减压术。 Ⅱ型、Ⅲ型采用矫形性距下关节撑开植骨融合术。 Ⅳ型、Ⅴ型需沿着原骨折线进行截骨术或截骨重建距下关节融合术。 国内高明堂等提出蛋壳技术治疗 StephensⅠ、Ⅱ型跟骨畸形愈合，可充分矫正跟骨畸形，改善足部功能。 手术时机的选择 开放性跟骨骨折应选择急诊手术。手术最好在严重的肿胀或张力性水泡出现之前进行。应在6小时内手术。 闭合性骨折我们一般主张在肿胀明显消退后再进行手术。 Ｔｅｎｎｅｎｔ等认为在伤后１０ｄ内手术为宜。 如在伤后１４ｄ以上手术会出现更多的软组织问题，且效果相对较差。 跟骨骨折 中国.南宁2013.08.30 1989年Paley的著名文章“我们能把打碎的鸡蛋再拼起来吗？” 形象的形容了跟骨骨折处理的难度！ 跟骨骨折 跟骨骨折占全身骨折的２％，占跗骨骨折的６０％。 其中约７５％为关节内骨折。 因跟骨及周围解剖结构复杂，局部软组织覆盖质量差，故治疗困难，且后遗症多，预后较差。 损伤机制 多由高处跌下时足跟直接着地压缩所引起。 少数为撕脱骨折。 近年来车祸造成此类骨折逐年增多。 跟骨的解剖学特点 1.跟骨是跗骨中最大的一块； 2.跟骨有6面：上面、下面、前面、后面、内侧面、外侧面； 3.跟骨有4个关节面：前距关节面、中距关节面、后距关节面、跟骰关节面； 4.跟骨有4沟：跟骨上面中部有一沟称跟骨沟，其与距骨沟合成跗骨窦和跗骨管；载距突下面有拇长屈肌腱沟；跟骨外侧面前部滑车突，滑车突后下方有腓骨长肌腱沟； 5.跟骨有5突：跟骨载距突，跟骨上面内侧有扁平的载距突，载距突上面有中距关节面，其前方有前距关节面；跟骨结节内侧突较大；跟骨结节外侧突较小；跟骨外侧面前部有滑车突；跟骨关节前突；跟骨关节后突； 跟骨解剖 正常足底是三点负重，即由跟骨、第1跖骨头和第5跖骨头3点组成负重面。跟骨和距骨组成足弓的后臂，负担60﹪的重量。 足部的负重弓 载距突 跟骨内侧面皮下软组织厚，骨面呈弧形凹陷。中1/3有一扁平突起，为载距突。其骨皮质厚而坚硬。载距突上有三角韧带，跟舟足底韧带(弹簧韧带)等附着。跟骨内侧有血管神经束通过。载距突承受距骨方向的重力，也是跟舟韧带的附着处。 跟骨解剖 跟骨解剖 跟骨解剖 三维有限元模型 正常跟骨三维有限元模型(斜面观) 正常跟骨三维有限元模型(矢状位观) 跟骨体是松质骨及中空结构，较为薄弱，易产生塌陷骨折。 中立位模型受力后产生的骨折线整体观 可见跟骨中立位受力时通过跟距外侧的关节面，