《江西省兽药GSP检查验收申请书》.docVIP

PAGE PAGE 6 附录1 ? ? ? ? 《江西省兽药GSP检查验收申请书》 ? ? ? ? 申请企业名称：? （公章） ? 申请日期：?　 年 　 　月? ?日 ? 受理部门：????　　　　　　　 　　?? ? 受理日期：?　 　　年　 　月?　 ?日?  ? 填报说明 ? 1、经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。 2、经营范围系指兽用化学药品、中兽药、兽用原料药、中药材、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品），以及兽用生物制品等。 3、经济性质系指国有企业、外资企业、私营企业、个人独资企业、个体工商户。 4、申请书应为原件，用钢笔、签字笔填写或打印，内容应准确、完整，不得涂改。 5、报送检查验收申请书和其他表格、资料，应按有关栏目填写的企业负责人员和质量管理人员情况，并附质量管理人员学历证明、专业技术职称证书以及培训证明的复印件。 6、检查验收申请书以外的资料，应使用A4纸打印，标明目录以及页码并装订成册。  企业名称 经营地址 ? 经营方式 ? 经营范围 经济性质 开办时间 职工总数 年平均 销售额 （万元） ? 法定代表人 （企业负责人） 职务 学历/技术职称 质量负责人 职务 学历/技术职称 质量管理 机构负责人 ? 职务 ? 学历/技术职称 ? 联系人 电话 传真 ? ? 企 业 基 本 情 况 （可附页） ? ? ? ? 设区市或 县级兽医管理部门初审意见 一年内有无违纪经营或经销假劣兽药： ? ? ? ? ? ? ? ? ? 审查意见： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??????????????????????????年????月???日（公章） 备 注 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ???????????? ?? ? ? 企业人员情况一览表 ?填报单位： ?????（盖章）?????填报日期：201 年 ?月 ?日 序号 姓名 职务/岗位 所学 专业 学历 技术 职称 备注 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 注：1. 填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。 2. 质量负责人、质量管理人员、验收人员、养护人员等应在职务/岗位一栏中注明。 3. 质量管理人员参加县级以上畜牧兽医管理部门的培训、考核情况应在备注栏中注明。 企业经营设施、设备情况表 填报单位：? （盖章）?填报日期?201 年 月 日 营业场所及办公用房 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 ? ? ? 兽药储存用仓库 仓库面积 备注 仓库 总面积 冷库面积 阴凉库面积 常温库 面积 特殊管理兽药专库面积 ? ? ? ? ? 设施、设备 货架、柜台 备注 避光、通风、照明 ? 控制温度、湿度 防尘、防潮、防霉、防污染 防虫、防鼠、防鸟 其他 ? 运输用车辆和设备 运输用车辆 符合兽药特性 要求的设备 车型：? ???????????数量： 辆 车型：????????????????数量： 说明：1. 根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无”。 ????? 2.?表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 ????? 3.?设施、设备栏目填“有”或“无”。