血脂治疗的新进展.ppt

降脂治疗的新进展 赵水平 中南大学湘雅二医院 ESC报告:瑞典CHD死亡率下降，胆固醇管理贡献巨大 波兰心脑血管防治同样取得巨大成功 (0-64岁人群CVD死亡率) 2013AHA/ACC新指南：并非ATP IV 是由美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学学会（ACC）联合发布 Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults 治疗血胆固醇减少成人动脉粥样硬化性心血管病风险指南 取消LDL-C达标值带来的临床问题 使临床医生误认为，不需要考虑降低LDL-C。 无法了解患者服用降脂药的依从性。 不能判断降脂药对具体患者的降脂疗（他汀降脂疗效个体差异大）。 完全否定其他降脂药物的作用。 忽略了他汀类降脂疗效的局限性（倍增量，LDL-C多降低6%）。 立4：充分肯定他汀是通过降LDL-C防治ASCVD 高强度他汀：≥ 50% 中强度他汀：50% 低强度他汀：30% 立3：他汀的降脂外效益无任何证据 他汀心血管保护作用的关键在于该药能够有效降低胆固醇，而非多效性所致，至于他汀降脂以外的“心血管效益”（如抗炎、抗氧化、保护内皮等），尚无确切临床证据。 他汀产生临床效益的机制 他汀降低LDL-C， ASCVD减少与LDL-C降低密切相关。 LDL-C降低到一定程度时，饮食和降胆固醇药物降低风险的效果相似。 从LDL-C降低和ASCVD风险之间的显著关系可以定义最佳LDL-C水平。 临床血脂治疗展望 LDL-C降低 合适剂量的他汀 开发新的药物 联合用药 改善HDL功能 全面调脂 升高HDL-C 降低TG 降低apoB 降低Lp(a)？ What is Carotid Intima–Media Thickness (CIMT)? Carotid Intima media thickness cIMT的正常值 ? 年龄是关键 技术上问题 动脉粥样硬化发生在内膜，而非在中膜 认识上问题 影响IMT的因素诸多 年龄: 90 3* 20 yrs 中层平滑肌肥厚 血流速、血管张力、管腔大小。。 对于ENHANCE研究结果合理解释 这是一项因设计失误所致的失败研究，而不是失败的药物。 如同对于高血压无左心室肥厚者，比较单药与联合用药对左室壁厚度的影响，不可能得出谁优谁劣的结果。 降脂防治冠心病的作用机制 大幅度降低LDL-C： 血液中LDL进入动脉斑块减少； 斑块胆固醇流出恒定。 斑块脂质减少： 斑块消退变小，冠脉管腔增大，心肌缺血改善。 斑块中脂质减少，斑块稳定，急性冠脉事件发生风险降低 小 结 胆固醇(主要是LDL-C)是ASCVD发生的关键性因素。 降低胆固醇是防治ASCVD最有效措施。 调脂重要靶点： 抑制胆固醇合成 减少胆固醇吸收 衣折麦布有效抑制胆固醇吸收，能有效地降低胆固醇，特别是与他汀类药物联合应用。 TC水平下降的百分比和CHD发生率减少的百分比之间的比较。其结果从他汀和非他汀降脂治疗的RCTs中摘录。(NCEP 2002; Rossouw et al. 1990; Gordon 1995) 胆固醇治疗试验合作的结果：LDL-C水平降低，主要冠脉事件的风险减少。（Baigent et al. 2005） 抑制胆固醇吸收 LDL-C 20% 合成 吸收 （依折麦布） 增加胆固醇合成 抑制胆固醇合成 （他汀类） 合成 吸收 LDL-C 20-60% 增加胆固醇吸收 单一途径降脂治疗必然导致另一途径胆固醇增加 Lamon Fava et al J Lipid Res 2007; 48: 1746-53 肝脏代谢 粪胆汁酸和 中性固醇类 饮食摄入 胆固醇(~300–700 mg/day) 肠道 Adapted from Champe PC, Harvey RA. Biochemistry. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Raven, 1994; Glew RH. In Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations. 5th ed. New York: Wiley-Liss, 2002:728-777; Ginsberg HN, Goldberg IJ. In Harrison’s Principles of Internal Medicine. 14th ed. New York: McGraw-Hill, 1998:2138-2149; Shepherd J Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E2-E5;