第八章电子病历.pptVIP

医学管理信息系统第八章 电子病历 第八章 电子病历 8.1 电子病历概述 8.2 电子病历结构 8.3 电子病历的数据输入 8.4 电子病历的数据安全 8.5 中医电子病历 8.1.1 病历概述 8.1.1 病历概念 8.1.2病历的目的和作用 8.1.3病历演变历史 1 西方病历演变简历 2 中国病历演变简史 8.1.1 病历概念 病历是对病人发病情况、病情变化、转归和诊疗情况的系统记录，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、图表、影像等资料的总和。 病历主要由临床医师以及护理、医技等医务人员实现。他们根据问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，经过归纳、分析、整理而完成病历。 病历不仅记录病情，而且也记录医师对病情的分析、诊断、治疗、护理的过程，对预后的估计，以及各级医师查房和会诊的意见。 8.1.2 病历的目的和作用 1 支持对病人的医疗护理 病历是关于患者发病、演变、转归、治疗的系统记录，直接反映了是否对患者采取了正确的诊断与治疗，关系到患者的健康和生命。 2 支持医护人员的诊治工作 病历是临床医护人员做出诊断、制定治疗措施的记录，直接反映了医护人员工作质量；同时也是考核医护人员医德、医风，评价服务质量和技术水平的依据。 3 支持对医院业绩评估 病历反映了医院整体技术质量、管理水平、设备实力，是对医院业绩重要评价内容之一。 4 支持医疗行为的合法报告 5 支持医疗研究 6 支持临床教学 8.1.3 病历演变历史 1 西方病历演变简历 2 中国病历演变简史 1 西方病历演变简历 早在公元前五世纪，西方就产生了较为完整的病历，当时病历以著名的希腊籍医学奠基人希波克拉底的医学报告为代表。他提倡病历需实现二个主要目标：第一，应该准确地反映疾病的过程；第二，应指出疾病的可能原因。 他采取了二个主要的方法：第一是以时间为序来记录，第二是详细记录病人家属叙述的病情。 他的病历记录理念和方法至今仍延用： 1660年，美国外科医生William Mayo创造了著名的Mayo诊所，建立了各个医生自用的帐薄式的医疗记录。１９０７年，Mayo诊所进一步建立了以每位病人一个单独文件夹的医疗记录，并规定这种医疗记录必备的一组规定的基本数据，从而形成了现代病历的雏形。 Weed提出的以问题为中心的病历中，围绕病历形成的SOAP框架结构的S，O，A，P分别代表什么内容？ 1960年前后，Weed提出了以问题为中心的病历（problem-oriented medical record ）,并围绕病历中的一个或数个问题，形成SOAP的框架结构。 S为主观部分，即病人的主诉或自己的感觉； O为客观部分，即医护人员通过体格检查的临床发现； A为评估部分，即实验室检查结果或诊断； P为计划部分，即医护人员的治疗处理，如医嘱。而在每一部分，仍以时间前后为序进行系统的记录。我国当前的病历属于此种类型。 2 中国病历演变简史 中国作为一个历史悠久的文明古国,具有中医中药及中国传统病案的长期演变历史。我国最早的比较完整的病案是汉初著名医学家淳于意（公元前205—？）写的“诊籍”，他那时就将病人的姓名、居里、病名、脉象以及治疗经过记载下来，其中一些病历被《汉史·扁鹊仓公列传》收录，保存至今。 宋代以前，医生看病基本上只记录治疗方药，不记录按语（即病情），所以中医药史上方剂多而病案少。但发展到唐代，“太医局”（医学教育机构）对学生结业考试科目中设有假令（试验证候方治）一项，相似于现代的病案分析，要求详细记叙每一疾病的按语（病情）及治疗的方药，标志了中国病案日趋完整。 中国明清时代的医案 到了明代，重视对问诊的记录。明代韩懋的《韩氏医通》、吴昆的《脉语》，都对病案格式和内容作了具体规定，大致包括病人一般信息，如姓名、性别、年龄、籍贯、住址；病人就医时症状、体征信息，如神志、营养状况、面色、语音；病人诊断信息及治疗信息，如开出的方剂、调配方法、治疗经过等。 明代、清代出现了许多名家医案著作，如江权的《名医类案》、叶天士的《临床指南医案》、喻昌的《议病式》等等，中医病案的水平提高了。 中国现代病历 中国现代病历的建立起始于20世纪初，它不同于传统的中医病案，而是引进和借鉴了国外的“西医病历”，结合中国实际，逐步发展成熟。 1909年美国在湖南省郴县开设的惠爱医院，设置了大型记录本，由医生对病人的问诊做简单记录。 1914年北京协和医院开始建立了比较简单的个人病历，内容主要为体温记录和一般医疗措施记录。 1916年协和医院增加了医嘱记录，形成中国现代病历的雏形。 通过国家中医管理局网站查找《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的通知下发的具体时间。 解放前，由美国、德国等在中国开设的