ICU-的镇静与镇痛.pptVIP

ICU 的镇静与镇痛;ICU的患者处于强烈的应激环境之中;持续的高分解代谢状态，病情加重甚至导致MODS;治疗躯体疾病和心理安抚同步;重症病人获得充分的镇静和镇痛是ICU监护的重要组成部分;镇痛和镇静治疗并不等同;躁 动;谵 妄;睡眠障碍;镇静评估;Ramsay评分 ;Riker镇静和躁动评分SAS ;肌肉活动评分法 MAAS;术后疼痛评分法 ;定量反映麻醉药/镇静药对皮层的抑制情况(镇静程度)，已被FDA认可用于ICU患者镇静程度评估;镇静过度;镇静不足并发症;镇静过度并发症;;镇静镇痛不仅仅是用药，还要遵循Master原则！;ICU中常用的镇静药和镇痛药;短期镇静（≤3d），丙泊酚与咪唑安定产生的临床镇静效果相似。而丙泊酚停药后清醒快，拔管时间明显早于咪唑安定；但未能缩短患者在ICU的停留时间 长期（3d）镇静，与咪唑安定相比，丙泊酚苏醒更快、拔管更早 在诱导期丙泊酚较易出现低血压，而咪唑安定易发生呼吸???制；用药期间咪唑安定可产生更多的遗忘 在镇静过程中实施每日唤醒计划，即每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估患者的精神与神经功能状态 为防止戒断症状，停药不应快速中断而是有计划地逐渐减量 ;咪唑安定之主要特征;咪唑安定之主要特征;咪唑安定ICU中的长程镇静;丙泊酚;丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，长期或大量应用可能导致高甘油三醋血症 乳化脂肪易被污染，故配制和输注时应注意无菌操作，单次药物输注时间不宜超过12h 丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压（ICP），降低脑氧代谢率（CMRO2）的作用。用于颅脑损伤患者的镇静可减轻ICP的升高 丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，利于进行神经系统评估 丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用 ;具体用法　首先静脉注射负荷量(1～2mg/kg)，然后给予维持量[0.5～4.0mg/(kg.h)]持续泵入。输注速率可根据所需要的镇静深度进行调节;;a2-受体激动药;a2A;Alpha2 Adrenergic Receptor Pharmacology;Dexmedetomidine and the CNS;常用?2 激动剂; 右美托咪啶-血流动力学;右美托咪啶 - 血流动力学;右美托咪啶 - 血流动力学;右美托咪啶;右美托咪啶;ACC/AHA推荐;右美托嘧定适应症;镇静、催眠、麻醉作用;ICU镇静、镇痛;ICU镇静、镇痛;ICU镇静、镇痛;;;;Dexmedetomidine Caveats(1);Dexmedetomidine Caveats(2);Dexmedetomidine Caveats(3);Dexmedetomidine Caveats(4);Extubation in Dexmedetomidine;治疗撤药反应;多中心、前瞻性、双盲、随机、对照;DEX机械通气时间缩短，谵妄、高血压和心动过速减少;;常用镇静镇痛药副作用比较;肌松药在ICU中的应用;肌松药的选择;肌松药的给药方式;维库溴铵（万可松Vecuronium）中效肌松药。无心脏解迷走作用，无组胺释放作用，对循环影响小。主要经肝脏排泄，肾衰时可以使用，蓄积作用少 阿曲库铵（卡肌宁Atracurium）中效肌松药。经Hoffman消除自行降解，可用于肝肾功能不全的患者。有轻度组胺释放作用 顺式阿曲库铵（Cisatracurium desylate）效力是阿曲库铵的2 ～ 3倍;;Metabolism of NMBA;Summary of Recommendations;镇静药物目前多倾向于持续给予;对已经处于麻醉、镇静或昏迷状态的患者慎用负荷量。对低血容量、正在采取低温治疗或正使用血管收缩剂的患者，负荷量应减少或不用，维持量也应适当减少。但当维持剂量达到一定程度，既咪唑安定0.2mg/(kg.h) 、得普利麻3.0mg/(kg.h)时，再加大剂量往往很难取得更好的镇静效果，反而会因药量增大而导致严重的副作用，如对循环系统的抑制及深静脉血栓形成等。;由于个体差异的影响，有些患者对镇静药不很敏感，有时药量很大但效果不好。因此，对镇静药耐药及应用效果不佳者，最好能采取联合用药的方式。目前临床上比较多见的是镇静药+镇痛药、镇静药+肌松药或镇静药+镇痛药+肌松药三种联合应用方式。肌松药本身并没有镇静作用，因此不主张单独用于患者的镇静，必须与镇静药一起应用。; 有学者提出对持续镇静患者，每日中断一段时间，以便重新评估患者的病情以及检查是否有并发症，对昏迷患者可以较详细的观察神经系统的情况，以指导下一步的治疗方案。美国ICU镇静指南提出：应该让ICU患者每天清醒一次。 ;ICU镇痛主要应用阿片类药物，如吗啡、芬太尼、氢吗啡酮、哌替啶等，通过作用于中枢神经的阿片受体而发挥作用。此类药物具有起效迅速、效果好、短期使