课件：第六章泌尿系统疾病讲述.ppt

谢 谢！ THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 肾功能减退的分期 ★肾功能不全代偿期 ★氮质血症期 ★肾衰竭期 ★肾衰竭终末期（尿毒症期） 最常见病因 国内：原发性肾小球肾炎（以IgA肾病为主）、高血压肾小动脉硬化、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾等； 国外：糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、原发性肾小球肾炎、多囊肾等。 发病机制 1、 CRF进行性恶化的机制 2、尿毒症各种症状的发生机制 ★肾实质疾病 → 肾单位破坏 → 余下的“健存”肾单位的代谢废物排泄负荷↑ → 代偿性的 →肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过→肾小球内“三高” 临床表现 ★水、电解质平衡失调 ▲水钠平衡失调：脱水、水肿，低血钠、钠潴留。 ▲钾的平衡失调 ：高钾血症和低钾血症 ▲磷和钙的平衡：高磷血症和低钙血症 ▲高镁血症 1、水钠平衡失调 CRF时常有钠、水潴留，发生水肿、高血压和心力衰竭。水肿时常有低钠血症。 CRF很少有高钠血症。 体液丢失→血容量不足→直立性低血压、肾功能恶化→尿毒症症状 补液→尿毒症症状消失→可逆性尿毒症。 2、钾平衡失调 酸中毒、输库存血或摄入钾增加、或使用抑制尿中排钾药物→高钾血症。 高钾血症→严重心律失常，有些突然心跳骤停。部分有肌无力或麻痹。心电图是监测高钾血症的快速而准确的方法，包括T波高尖、PR间期延长及QRS波增宽。 CRF时低钾血症者罕见，主要发生于肾小管-间质疾病者。 3、磷（P）和钙（Ca）的平衡 CRF时血P↑+Ca→磷酸钙沉积于软组织→血Ca↓；血P↑→抑制骨化三醇产生→骨化三醇↓ →血Ca↓。 血P↑血Ca↓→继发性甲旁亢 →血 PTH↑→尿P↑ → 血P↓ ┕→ 溶骨作用 4、高镁血症 GFR20ml/min时，常有轻度高镁血症，不宜使用含镁的药物，如含镁的抗酸药、泻药等。透析是最佳的解决办法 代谢性酸中毒 ★酸中毒是尿毒症最常见的死亡原因之一 ★CRF→磷酸、硫酸等酸性代谢物质↑，肾小管分泌氢离功能↓和小管制造氨能力↓→血阴离子间隙↑血中[HCO3-]↓：尿毒症酸中毒的特征。 ▲二氧化碳结合力CO2CP13.5mmol/L→症状较明显，呼吸深长、纳差、呕吐、无力，重者昏迷、心衰或血压↓。如排除呼吸性因素，CO2CP↓可作为酸中毒的简便诊断指标。 ★各系统症状 （1）胃肠道症状:食欲不振、恶心、呕吐、消化道出血； （2）心血管系统症状：高血压和左心室肥大、动脉粥样硬化、心力衰竭 、心包炎 ； （3）血液系统表现：贫血 、出血倾向 、白细胞异常 （4）呼吸系统症状 ：肺水肿，尿毒症肺炎，尿毒症性胸膜炎； （5）神经、肌肉系统症状 ：乏力，失眠，性格改变，精神异常。肌无力，感觉障碍； ★各系统症状 （6）皮肤症状：瘙痒，尿毒症面容； （7）肾性骨营养不良症：纤维囊性骨病、肾性骨软化症、骨质疏松症、肾性骨硬化症； （8）内分泌失调 ：垂体、甲状腺、肾上腺，肾素、胰岛素、PTH、性激素变化； （9）易于并发感染 ：肺部感染 ，肝炎； （10）代谢性酸中毒。 实验室和辅助检查 血常规和凝血功能检查； 尿液检查； 肾功能检查； 血液生化及其他检查； 影像学检查； 肾活检。 [防治原则] 一、治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素 二、延缓CRF发展 三、并发症的治疗 四、药物的使用 五、追踪随访 六、透析疗法 七、肾移植 治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素 纠正水、电解质和酸碱平衡失调，特别是水钠缺失；及时地控制感染；解除尿路梗阻；治疗心力衰竭；停止肾毒性药物的使用等。 延缓CRF发展（一） 应在CRF早期进行 （一）饮食治疗：限制蛋白饮食0.6g/kg·d，高热量摄入[125.6～167.4kJ/kg·d(30～40kcal/kg ·d)]，富含B族维生素、维生素C和叶酸，钠、钾的摄入，低磷饮食 (600mg/d)，饮水→有尿少、水肿、心衰者，应严格控制进水量。 延缓CRF发展（二） （二）必需氨基酸的应用 ：EAA、α-酮酸 （三）控制全身性和肾小球内高压力：ACEI（Ccr350umol/L慎用 ）、ARB、CCB、β-B （四）其他 治疗：高脂血症、痛风 （五）中医药疗法 水、电解质失调的治疗（一） ★钠、水平衡失调 ：低盐、限盐和水，/速尿20 mg，tid。已透析者超滤 。水肿伴有稀释性低钠血症 ，每日为前一日的尿量再加水500 ml。常规的治疗方法无效 ，紧急透析。 水、电解质失调的治疗（二） ★高钾血症 ：限制钾摄入，治疗引起高钾的原因。血钾6.5mmol/L，心电图高钾表现，甚至肌无力，须紧急处理：10%葡萄糖酸钙20 ml静注，5％碳酸氢钠100 ml静推，