河南工程学院学生及家庭情况调查表.doc

河南工程学院学生及家庭情况调查表 学校： 学院： 专业： 班级： 学生本人基本情况 姓 名 性 别 出生 年月 民 族 身份证 号码 政治 面貌 入学前 户口 □城镇 □农村 家庭 人口数 低保户 □是 □否 父母疾病 □是 □否 孤 残 □是 □否 单 亲 □是 □否 烈士 子女 □是 □否 学号 家庭人均年收入（元） 学生上学年已获资助情况 家庭通讯信息 详细通讯地址 邮政编码 联系 电话 固定 （区号） - 手机 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 造成家庭经济困难的主要原因 签字 学生本人 学生家长或监护人 学生家庭所在地 村（居）委会或乡镇（街道） 民政部门意见 经办人签字： 联系电话： 单位名称： （加盖公章） 2014 年 月 日 注：1.如另开有三级证明，请附此表上，但日期需为2014年。2.如果家庭为低保户、低收入、父（母）残疾或有重大疾病等特殊情况必需提供相关证明。3.此表必须用黑色签字笔填写，如有涂改需在涂改处加盖公章。4.此表用于学生申请“家庭经济困难认定”和申请“国家助学贷款”使用（如既贷款又认定困难的学生，请开具两份证明）。