重症脑血管病急诊早识别与处理.ppt

国内：常见 * 不完全统计 * * 除非存在已知的迟发性痫性发作的危险因素，如既往有痫性发作、脑实质血肿、难治性高血压、脑梗死或大脑中动脉动脉瘤。 * 脑缺血特异性处理 溶栓 抗血小板 抗凝 降纤 扩容、扩血管 神经保护 抗血小板 CHN 2010 CI 不符合溶栓无禁急性期口服阿司匹林150-300mg/d；急性期后50-150mg/d 。 溶栓者24h后开始阿司匹林等抗血小板药物 。 不能耐受阿司匹林，可考虑选用氯吡格雷。 ASA 2013 CI 卒中后 24 ~48 h内口服阿司匹林325mg。 氯吡格雷、静脉替罗非班和依替巴肽治疗有用性尚不肯定。 阿司匹林不能代替溶栓。 2012年国际卒中大会（ISC） SPS3试验的一期结果公布：比较单独使用阿司匹林与阿司匹林联合氯吡格雷治疗腔隙性脑梗，由于双抗增加了出血，这项试验提前终止。 Journal?Watch评出的2012年度神经病学领域10大研究进展之一 2013年国际卒中大会（ISC） 王拥军教授CHANCE试验表明，降低后续卒中风险而言，TIA或轻型卒中后立即应用阿司匹林联合氯吡格雷优于单用阿司匹林，并且联合治疗未显著升高大出血并发症风险。 脑缺血特异性处理 溶栓 抗血小板 抗凝 降纤 扩容、扩血管 神经保护 抗凝 CHN 2010 CI 大多数不推荐无选择地早期进行抗凝治疗。 少数特殊可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择 特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在 24小时后使用抗凝剂。 ASA 2013 CI 目前暂时证据不充分，不建议。 脑缺血特异性处理 溶栓 抗血小板 抗凝 降纤 扩容、扩血管 神经保护 降纤 CHN 2010 CI 对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者， 特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗。 ASA 2013 CI 降纤药物的有用性尚不确定，只能用于临床试验。 脑缺血特异性处理 溶栓 抗血小板 抗凝 降纤 扩容、扩血管 神经保护 扩容、扩血管 CHN 2010 CI 一般患者不推荐扩容。低血压或脑血流低灌注所致的可考虑，如分水岭梗死。 扩血管治疗不推荐。 ASA 2013 CI 皆不建议。 脑缺血特异性处理 溶栓 抗血小板 抗凝 降纤 扩容、扩血管 神经保护 神经保护 CHN 2010 CI 尚需进一步研究。 ASA 2013 CI 缺血性卒中发生时已经在使用他汀类药物的患者，在急性期继续进行他汀类治疗是合理的。 诱导亚低温、经颅近红外激光治疗作用尚不确定。 不建议使用其他神经保护剂。 继发于空气栓塞之外，不推荐高压氧治疗。 2013年国际卒中大会（ISC） 他汀类治疗可降低颅内出血风险 院前应用他汀降低急性缺血性卒中死亡 他汀类预治疗可降低卒中严重度 一般处理 脑缺血的特异性处理 脑出血的特异性处理 急性并发症治疗 脑出血特异性处理 止血 手术 止血 ASA 2011 ICH 合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的患者应该分别给予适当补充凝血因子或血小板。 INR升高的口服抗凝药物相关ICH患者，应停用华法林，补充维生素K依赖的凝血因子，并静脉应用维生素K。 不推荐常规应用rFⅦa。 ASA 2012 aSAH 对于无法早期行动脉瘤闭塞、再出血风险很高且没有明显禁忌证的患者，给予短期(72 h)氨基己酸或氨甲环酸治疗降低早期再出血风险是合理的。 脑出血特异性处理 止血 手术 手术 ASA 2011 ICH 对于大多数ICH患者而言，手术的作用尚不确定 。 小脑出血伴神经功能恶化、 脑干受压和 / 或脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血肿 ，不推荐以脑室引流作为这类患者的初始治疗。 脑叶出血≥30ml且血肿距皮层表面≤1cm者，可考虑开颅清除幕上血肿。 没有明确的证据表明超早期清除幕上血肿可以改善临床 预后或降低死亡率。早期开颅清除血肿可能增加再出血的风险， 从而产生负面作用 。 手术 ASA 2012 aSAH 对于大多数aSAH患者，均应尽早对破裂动脉瘤行手术夹闭或血管内栓塞，以降低再出血发生率。 尽可能完全闭塞动脉瘤，方案个性化。 对于同时适合行血管内栓塞和手术夹闭的动脉瘤患者，应考虑行血管内栓塞。 对于合并大的脑实质内血肿(50 ml)以及大脑中动脉动脉瘤的患者，更倾向于进行手术夹闭治疗；而对于年龄较大(70岁)、临床分级不良(WFNS IV／V级)以及基底动脉顶端动脉瘤患者，则倾向于仅行血管内栓塞。 一般处理 脑缺血的特异性处理 脑出血的特异性处理 急性并发症治疗 急性并发症治疗 脑水肿与颅内压增高 癫痫 脑血管痉挛及迟发型脑缺血 脑水肿与颅内压增高 CHN 2010 CI ①卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素。 ②可用甘露醇静脉滴注，必要时用甘油果糖或呋塞米。 ③对于发病