附件1：困难职工救助审批表 申报日期： 年月日.doc

附件1： 困难职工救助审批表 申报日期： 年 月 日 职工编号 困难类别 姓名 民族 性别 政治面貌 身份证号 出生日期 健康状况 残疾类别 工作状态 劳模类型 住房类型 建筑面积 手机号码 其他联系方式 邮政编码 工作时间 所属行业 婚姻状况 户口类型 □未婚 □已婚 □离异 □丧偶 □农业 □非农业 家庭住址 工作单位 单位性质 企业状况 是否单亲 ○是 ○否 本人月平均收入 家庭其他年收入 家庭年度总收入 家庭人口 家庭月人均收入 户口所在地行政区划 医保状况 是否有一定自救能力 是否为零就业家庭 家 庭 成 员 姓名 关系 性别 政治面貌 身份证号 出生日期 健康状况 月收入 医保状况 身份 单位或学校 主要致困原因 （只能勾选一项） □本人大病 □供养直系亲属大病 □意外灾害 □子女上学 □残疾 □收入低无法维持基本生活 □下岗失业 □其他 其他 （文字描述） 次要致困原因（最少零项，最多勾选三项） □本人大病 □供养直系亲属大病 □意外灾害 □子女上学 □残疾 □收入低无法维持基本生活 □下岗失业 □其他 调查走访人意见（签字） 所在单位意见（盖章） 系统工会意见（盖章） 市职工帮扶中心意见 备注：表格必须填写完整，如有未填处将不予接收。填写说明详见申报表背面。 填表说明： 1、劳模类型：填写“非劳模”、“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、“其他”。 2、政治面貌：填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。 3、身份证号：必须是15位或18位。 4、健康状况：填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“脑血管病”、“尿毒症”、“精 神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。填写“残疾”的在困难情况简述中载明残疾部位及等级。 5、工作状态：填写“在岗”、“失（无）业”、“病退”或“农民工”。“退休”一般不 纳入建档范围。 6、单位性质：填写“国家机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/ 私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。 7、所属行业：填写“农、林、牧、渔业”、“金融保险业”、“社会服务业”、“教育”、 “科技”、“文化”、“体育”、“宗教”、“医疗卫生”、“军队”、“国家机关”、“纺织系统”、“冶金系统”、“煤炭系统”、“机电系统”、“电子仪表”、“化工系统”、“国防系统”、“城建系统”、“精工系统”、“财贸系统”、“医药系统”或“其他”。 8、参加工作时间：填写学校毕业后的首次就业时间。 9、住房类型：填写“承租单位公房”、“政府廉租房”、“经济适用房”、“商品房”、“自 建房”、“租房”或“其他”。 10、住房面积：请填写“20㎡以下”、“20㎡至50㎡”、“50㎡至70㎡”或“70㎡以 上”。 11、家庭其他年度收入：填写除本人和家庭成员个人收入外的其他收入，如存款 利息收入、房租收入、证券股票收入等。 12、医保状况：填写“职工医保”、“城镇居民医保”、“新农合”或“无医保”。 13、家庭成员关系中，关系请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、 “女儿”或“其他”，政治面貌、身份证号、健康状况、医保情况参见前文所述，身份请填写“劳模”、“在岗”、“失（无）业”、“退休”、“病休”、“内退”、“病退”、“农民工”、“研究生”、“大学生”、“中职中技”、“高中”、“初中”、 “小学”或“幼儿”。