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6. 合并用药产生相互作用导致药物代谢动力学特征改变。 7. 怀疑药物中毒 尤其是药物中毒症状与剂量不足症状类似，临床难以区别的情况。如地高辛可以用于室上性心律失常，但是也具有引发室性心律失常的毒性反应。 药物应用于人体后，血药浓度按照一定的规律随时间而变化，这是一个动态过程。取样时间正确与否对血药浓度测定结果的解释、给药方案的设计和调整都有着重大影响。 在TDM工作中必须重视取样时间的问题，如果随意确定采样时间，则获取的相关信息是毫无临床价值的。取样时间是由许多因素决定的，在取样前必须充分掌握相关的临床资料，通过仔细地分析后，再做决定。 根据临床需要确定取样时间 药物特征 给药途径、剂型等影响 根据临床需要确定取样时间 首先要弄清为什么要测定血药浓度。如果是怀疑药物中毒，应测定中毒时相关的血药浓度，一般为峰浓度。如果要根据血药浓度判断药物的治疗效果，通常需要在多计量给药后的平稳状态，即药物的吸收相、分布相结束后取血。 药物特征 取样时间的选择还应顾及具体药物的特征。 对于半衰期较短或不良反应严重的药物，为避免毒性反应的发生，最好同时考察谷浓度和峰浓度。很多药物的毒性反应和峰浓度相关性较好，但是也有例外。如氨基糖苷类抗生素表现为峰浓度依赖性的杀菌活性，但同时在治疗中和治疗后易呈现谷浓度依赖性的可逆肾脏毒性和通常不可逆耳毒性，在确定该类药物的TDM取样时间时，应对此加以考虑。 给药途径、剂型等影响 不同给药途径，如静脉、肌肉、口服由于药物吸收过程不同，可直接影响血中药物浓度的达峰时间，如果需要测定药物的峰浓度，则必须对这些因素加以考虑。 总浓度 游离药物浓度 活性代谢物浓度 对映体浓度 其他体液中的药物浓度 总浓度 目前在临床上绝大多数的TDM测定的是药物的总浓度，即游离药物浓度与蛋白结合的药物浓度的总和。 药物进入血液循环后，只有游离药物可以通过细胞膜而发挥药理作用。在一般情况下，药物在有效血药浓度范围内的血浆蛋白结合率是比较恒定的，所以总浓度水平基本上可以反映游离药物浓度，不会影响血药浓度和药理效应的相关性。 游离药物浓度 在一些特殊情况下，药物的总浓度无法正确反映游离药物水平，这时需要测定游离药物浓度： 疾病改变了药物的血浆蛋白结合率 如尿毒症、氮质血症、低蛋白血症 有些药物的血浆蛋白结合率具有明显的个体差异。 高血浆蛋白结合率的药物，其蛋白结合呈现明显的浓度依赖性，可导致非线性药物代谢动力学。 游离药物浓度的测定方法有：平衡透析法、超律法、超速离心法及凝胶过滤法。 活性代谢物浓度 一般情况下，由于活性代谢产物的体内浓度很低，不会对药物作用产生较大影响。然而当活性代谢产物浓度较高、活性较强或由于某种原因在体内蓄积时，就有可能改变药理效应的强度或性质，导致血药浓度与药理效应之间的不平行现象。这时应该同时测定原药和代谢产物的浓度。 对映体浓度 某些药物分子中因含有不对称碳原子而构成手性中心，即手性药物，有左旋体和右旋体之分。因其空间立体结构不同，对映体在体内的吸收、分布、代谢和排泄过程具有立体选择性，表现在： 对于需要载体转运的药物，对映体的口服吸收可能存在差别。 药物分布的立体选择性主要是由对映体的血浆蛋白结合率不同造成的。 代谢中的立体选择性包括：底物立体选择性、产物立体选择性、底物-产物立体选择性和首关效应的立体选择性等。 药物的肾脏排泄立体选择性主要表现在肾小管分泌、主动转运和肾代谢，或者这些过程的综合。 其他体液中的药物浓度 测定血药浓度的方法往往也适用于测定其他体液中药物浓度，如尿液、唾液、脑脊液药物浓度等，但是由于标本采集的难度和浓度-药效相关性问题，一般不作为临床常规领域。 治疗药物监测是在比较复杂的体系和条件下进行的，测定结果的准确性、可靠性受到多种因素的影响，有必要对测定方法是否稳定、可靠及在应用过程中是否有变化进行考察。严格规范的质量控制可以有效发现变异，减少误差，保证结果的精密、准确。包括室内质控和室间质控。 室内质控是指在长期连续的评价和监督，以达到使分析结果在实验室内部保持最小偏差。它包括研究和控制所有可能影响测定结果准确性、精密性的各方面因素的全过程。 1. 质控样品的制备：在空白血清中加入一定量的需要进行质控的药物，按照高、中、低浓度配置成若干个质控样本。浓度的选择可以在常规测定标准曲线的线性范围内分段确定，也可将中浓度选在在有效治疗范围内，高、低浓度分别高于或低于有效治疗浓度。 2. 空图的制备：以测定浓度为纵坐标，测定日期为横坐标。在纵坐标轴上找出质控样本的标定浓度值，过该点作平行于横轴的直线，称为靶值线；再过质控浓度的10%、15%四个点作平行于横轴的直线，分别称为上、下警戒线和上、下失控线。在空图下方应标注测定品种