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山西省公共场所卫生许可 申请表 申请单位（公章） 申请日期 山 西 省 卫 生 厅 制 填 表 说 明 1、本申请表可从山西省卫生厅网站下载使用。 网址： HYPERLINK 2、申请表一律用钢笔、黑色中性笔填写或电脑打印。申报资料的各项内容应完整、清楚、不得涂改。 3、申报资料应编号装订，首页应编制资料目录。 4、申报资料除原件外，应用A4规格纸打印或复印，不得使用传真件。 5、申报资料中除申请表及检验机构出具的检验报告原件外，所有资料应逐页加盖申报单位印章（新成立申报单位可不加盖公章）。 6、呈报初次申请时，必须提交申请表规定的材料。 7、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 8、申请表一式二份。  申请单位 经济性质 单位负责人 法人及法人代表 单位地址 电 话 职工总人数 固定资产（万元） 应体检人数 竣工验收认可书号 使用面积 申请许可项目： 所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）： □ 1、法定代表人或者负责人身份证明。 □ 2、公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图。 □ 3、公共场所卫生检测或者评价报告。 □ 4、卫生管理机构、职责及卫生管理制度。 □ 5、从业人员健康体检和培训合格证明复印件。 □ 6、集中空调通风系统卫生管理档案（含集中空调通风系统卫生检测或者评价报告）。 □ 7、公共卫生用品进货索证材料。 □ 8、公共场所危害健康事故应急预案或者方案。 □ 9、公共场所新建、改建、扩建项目预防性卫生审查和竣工卫生验收认可书。 □ 10、卫生行政部门要求提供的其他资料。 卫生设施： 主管部门意见： （公 章） 年 月 日 收到申请书日期： 年 月 日 经办监督员意见： 年 月 日 审核许可项目： （公 章） 年 月 日 科室意见： 年 月 日 所领导意见： （公 章） 年 月 日 签发人意见： （公 章） 年 月 日 发证日期及编号： 年 月 日 编 号： 年 月 日 有效期限 年 月 日 备注： 山西省公共场所卫生许可 变更申请表 申请单位（公章） 申请日期 山 西 省 卫 生 厅 制 填 表 说 明 1、本申请表可从山西省卫生厅网站下载使用。 网址： HYPERLINK ２、申请表一律用钢笔、黑色中性笔填写或电脑打印，申报资料的各项内容应完整、清楚，不得涂改。 ３、申报资料应编号装订，首页应编制资料目录。 ４、申报资料除原件外，应用A4规格纸打印或复印，不得使用传真件。 5、申报资料应逐页加盖申报单位印章。 6、“申请变更事项”变动的要填写变动后的内容，不变的可写“不变”字样。 ７、变更“地址”：凡变更生产经营场所地址的需重新申请办理卫生许可证。除此之外的地址变更提供较详细的变更事由和有关资料。 ８、“许可项目”不得变更，如有变动需重新申请办理卫生许可证，表格中许可项目填写原许可项目。 ９、呈报变更申请时，必须提交申请表规定的材料。 10、申请表一式二份，附电子版（ HYPERLINK mailto:发至邮箱xzxk2008@126.com 发至邮箱xzxk2008@126.com）。 一、基本情况 卫生许可证类别 原许可证文号 申请人 原许可证有效期 申请单位 联系电话 申请变更理由 （公 章） 年 月 日 二、申请变更事项 项 目 原核准事项 申请变更事项 单位名称 法定代表人 地 址 许可项目 所附材料（请在所提供资料前的□内打“√”）： □ 1、工商营业执照复印件、原卫生许可证正、副本原件及复印件。 □ 2、变更“单位名称”： □（1）上级主管部门批准文件。 □（2）其它证明文件。 □ 3、变更“法定代表人”： □（1）上级主管部门开具的任职证明或文件。 □（2）其它证明文件。 □ 4、卫生行政部门要求提供的其他材料。 承办人意见： 签字：