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呼吸系统监护 气管插管期间：保证充足氧供。术后病人均带气管插管人工呼吸机辅助呼吸，注意观察有无脑缺氧。 及时吸痰，观察呼吸机各项呼吸参数，监测血气分析，根据结果调整呼吸机使用，同时定时观察气管插管深度以及肺部听诊，防止气管插管过深导致单侧肺通气；移植血管靠近肺部，防止过度充气导致血管机械性撕脱。 呼吸系统监护(续) 患者拔管后初期注意观察呼吸频率、有无呼吸困难、紫绀、血压、心律(率)变化。保持呼吸道通畅，可取坐位或半卧位，鼓励病人进行有效的咳嗽、排痰、深呼吸 电解质的监护 维持电解质平衡： 由于手术后心肌的兴奋性增高，对钾离子浓度变化很敏感，所以定时监测血钾浓度，保持血钾在4．0 mmol／L～5．0 mmol／L，防止因低血钾或高血钾引起的心律紊乱。 心脏病人常在术后3～5d出现低钠血症，以轻中度为主，血钠为120～135mmol／L。 低钠血症的原因： 泌尿系统监护 术后记录每小时尿量，观察尿色和量，尿量20 ml／h持续2 h以上，应用利尿剂无效时，应警惕急性肾功能衰竭。 观察尿色，若尿色为酱红色，提示血红蛋白尿，应用碱性药物碱化尿液并利尿，防止酸性血红蛋白阻塞肾小管。 心包、纵隔 引流管 引流管长度要适宜，确保引流通畅，防止血块堵塞，并观察引流液颜色及量。术后每15—30 min挤压心包及胸腔纵膈引流管 一次，记录量、引流液的颜色、性质，了解有无出血及心包填塞。 若引流量 150 ml／h，颜色鲜红，无凝血块存在，应怀疑有活动性出血存在，需及时通知医生 神经系统的监护 低温、CPB、代酸、低心排是脑部并发症的危险因素。观察患者瞳孔、神志的变化， 根据医嘱给予及时脱水、降温、镇静和脑细胞保护的药物。 应用脱水剂时注意： 应用镇静剂时应密切观察瞳孔对光反射是否灵敏，双侧瞳孔是否等大等圆，全麻清醒后，观察患者四肢活动情况，及早发现脑部并发症 大隐静脉移植肢体的护理 预防血栓形成： 促进下肢血液循环，术后局部用弹力绷带包扎，有无水肿，必要时抬高下肢。 禁止在患肢穿刺和输液。注意观察肢端色泽、温度及动脉搏动情况，鼓励患者早期活动肢体，可有效改善肢体肿胀、预防深静脉血栓发生，有助于侧支血管的建立。 供血管区容易发生术后伤口感染、潜在出血、淤血、深静脉血栓形成等可能。患者心功能、伤口允许下每天予以下肢运动锻炼，术后l周积极鼓励患者床边步行活动。 心律失常 常见的心律失常以房颤、室上速多见，术后24h持续心电监测选择P波清晰的II导联，严密观察心率、心律的变化．及时纠正酸碱失衡,改善缺氧、扩冠等预防心律失常的发生。 药 物 镇静止痛药 血管活性药 硝酸酯类药 镇静止痛剂 切口疼痛影响呼吸的深度和频率，不利于肺扩张，影响病人休息，增加体力消耗。 适当的止痛剂，可减轻病人痛苦，利于康复。可有效避免冠状动脉痉挛引起的心肌梗死，心绞痛。 术后早期镇静是控制高血压的基础措施。常使用的药物有丙泊酚、吗啡、复方冬眠合剂和地西泮等。 在使用镇静或肌肉松驰剂前必须考虑循环是否稳定，循环不 稳定时一定要谨慎。 血管活性药 常用药物：多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油、硝普钠、氨力农 用量要精确,现用现配;硝普钠溶解后要避光，使用时限6小时，配制好的多巴酚丁胺应用时限24小时。 硝酸酯类 代表药物：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯 用药时注意血压变化，开始阶段应 5-10分钟测一次；注意有无面部潮红、头痛等不良反应；剂量的准确。 问 题 男性，68岁，行CABG后第二天，神志清。行持续心电监护，心率128次/分，血压130/86mmHg。 提 问 你来分析一下，患者心动过速的原因可能有哪些？ 想好了吗？ 开动脑筋，患者心动过速的原因： 参考文献 冠心病的外科治疗学 胡盛寿等主编 心脏外科监护 徐宏耀主编 外科学 陈孝平主编 谢 谢 ！！ 病 例 分 析 男性，51岁，近3个月常在上3~4楼后出现心前区疼痛，持续5~10余分钟不等，每天发作1~2次，休息后可缓解。含服硝酸甘油有效。高血压史5年，最高Bp185/110mmHg。血脂高，平静EKG正常。平板运动试验ST段压低0.2mv。问： 1. 该病例考虑什么病? 2. 请提出有效的处理措施。 课 堂 目 标 冠心病的概念 治疗方法 冠心病外科治疗的概念 术后监护要点 常用药物 基本概念 冠心病,即冠状动脉粥样硬化性心脏病，是冠状动脉发生粥样硬化性狭窄或阻塞，或此基础上合并痉挛，以及血栓形成等，造成冠状动脉血流不同程度减少，心肌血氧供应与需求失去平衡而导致的心脏病，又称缺血性心脏病。 冠心病的最常见病因是冠状动脉粥样硬化。 病理生理 正常静息状态下，冠脉血流量为250ml