多发性创伤的处理.ppt

多发性创伤的处理王万春 教授  多发性创伤是指在同一伤因作用下，人体同时或相继发生两个或两个以上解剖部位或脏器受到严重损伤。     Terrorist attack in Spain Earth-Quake in Turkey 1999 Gunshot 这类损伤多半遭受巨大的外力打击，伤情重，失血量大，不同损伤器官的生理紊乱可以互相影响，加重了创伤反应，较单一部位伤严重得多，代偿机能低、伤情变化快，伤员随时都有丧失生命的危险。  近年来，随着交通、工业的迅速发展，多发性创伤的发生率日益增多。发达国家较发展中国家、工业发达的地区与工业落后地区，发生率有明显差别。已成为40岁以下人的死亡的第一原因。 临床特点： 1、致伤因素复杂，多见于车祸、高处坠落、爆炸、塌方等事故。 2、生理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高，抢救中往往几分钟内决定生死。早期死亡率的主要原因是脑外伤、胸外伤和休克；后期主要因败血症和多器官功能衰竭致死。 3、休克发生率高，常见于胸、腹或胸腹联合伤。一般发生率为50%，而胸腹联合伤为67%。多为低血容量性休克。 4、严重低氧血症，严重多发性伤早期低氧血症高达90%，尤其是颅脑损伤、胸部损伤伴有休克或昏迷时，按临床特点可分为呼吸困难型和隐蔽型。前者缺氧现象很明显，易于识别；后者仅有烦躁不安，易被忽视，这类病人可因躁动给予镇静止痛药物而导致呼吸停止死亡，因此应特别提高警惕。 5、容易误诊和漏诊：早期误漏诊率高达 15～25%。 ① 开放性损伤与闭合损伤共存 ② 明显伤与隐蔽伤同在 ③ 不同系统伤的症状和体征互相影响 ④ 再加之患者意识障碍的影响及医生检 查不仔细或缺乏对多发伤的诊断经验 是造成误诊和漏诊的重要原因。 漏诊发生的原因主要有： ①未详细寻问病史，尤其是致伤过程和病情演变过程； ②未能进行全面而重点的全身体格检查； ③未能正确应用穿刺、导尿、肛查等常规检查手段以及X线和B超等辅助检查； ④有的闭合性损伤在伤后短期内缺乏明显的症状和体征，收入专科病房后未能进一步作全身系统性检查； ⑤部分医生长期从事专科工作，在处理时容易忽视本专科范围以外的损伤。 6、手术处理上的矛盾，多发伤有50%以上需要手术治疗。手术顺序必须抓住危及生命的要害，以抢救生命为首要原则。 7、并发症发生率高：早期主要为休克，后期主要为一个或多个脏器功能衰竭。 8、治疗中的矛盾：如颅脑损伤、肾功能障碍时，应限制入水量，而伴有失血性休克时又需要大量输液和补液，因而强调多科协作，共同制定抢救方案。 检查与诊断： 首先要尽快作出紧急诊断，立即实施抢救措施，紧急诊断内容包括窒息、心肺损伤、大出血及休克等。然后一边抢救一边作出全面诊断。 1、病史： ①?? 致伤原因、部位、受伤者姿势； ②?? 受伤时间、伤后症状； ③?? 治疗情况及反应。 2、体格检查： ①首先观察呼吸、脉搏、血压等生命体征， 以及神志、面容、体位等。 发现早期休克的方法： 一看 神志、面色、呼吸、瞳孔对光反应体位 二摸 脉搏、肢温 三测 血压 ②根据伤史或身体等处突出的体征，详细检查局部伤情，对开放性损伤仔细检查伤口，注意形状、出血、污染、异物、渗出物等。 ③检查重要器官情况： 步骤CRASHPLAN的思维程序，可以防止漏诊。 心脏（Caretiac） 肺部（respiration） 腹部 (abdomen) 脊柱(spind) 头部 (head) 骨盆(plvic) 四肢 (limb) 动脉(arterise) 神经系统(nerve) 颅脑外伤应注意神志和瞳孔 胸部损伤应注意呼吸情况，特别要注意有无心包堵塞及心脏损伤、肋骨骨折及血气胸 季肋部外伤时有无肝、脾、肾脏损伤；对腹部外伤应注意腹式呼吸、腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张情况、肠鸣音移动性浊音以及有无腹胀及排气、排便等。 3、实验室检查： ①化验：血尿常规、血型、交叉配血、血气分析等。 ②穿刺和导管检查：胸穿可诊断血气胸，腹穿或置管灌洗可诊断肝脾等脏器破裂、出血及盆腔脏器穿孔和腹膜炎，导尿不仅可帮助诊断尿道膀胱和肾脏损伤，还可以记录尿量。 ４特殊检查： X线摄片：可诊断骨折、脱位、血胸气胸、气腹等； B超：可诊断胸、心脏伤、腹腔及盆腔内腹内积血及积液、血管损伤等； CT：可诊断颅脑伤、心肺损伤、腹腔及盆腔内实质性脏器损伤、脊柱骨折并脊髓损伤、关节内骨折等； MRI：对中枢神经系统损伤、胸腔、腹腔、盆腔内损伤及脊柱