问诊-完全病历.ppt

授课教师：王成红 湘雅三医院内科教研室 问诊 完全病历 世界医学教育联合组织 爱丁堡宣言（1988） 每个病人都有权利希望医生被训 练成为注意力集中的倾听者、仔细的 观察者、感情细腻的交谈者和高效的 临床医生。 实习目的与要求 掌握问诊的概念、内容及方法 初步了解问诊的技巧 重点难点采集现病史 复习体格检查的方法、内容及注意事项 独立书写一份符合要求的完全病历 实习器材 体温计 血压计 压舌板 软尺 直尺 棉签 叩诊锤 听诊器 手电筒 实习内容 步骤 方法 问诊（1病人/1组/3-4位同学） 进行体格检查 总结主诉现病史 书写完全病历 一般资料：11项 缺一不可 主诉：最主要症状/体征 + 持续时间（20个字） 现病史：患病后的全过程 主要症状特点、伴随症状、有意义的阴性症状 可能的病因及诱因、起病时间、诊疗经过、病情的发展演变、一般情况 其他：既往史 个人史 婚姻史 月经史 家族史 问诊内容 返回 一般资料(general data) 姓名 职业 性别 住址 年龄 病史叙述人 婚姻 可靠程度 民族 入院日期 籍贯 记录日期 注意: 询问方式要“避免查户口式询问” 应该有计划的穿插在问诊进行过程中 主诉chief complaint 简明、概括性强. ① 要求字数＜20个字 ② 所描述的症状一般＜3个。 ③ 使用规范的医学术语 用病人所描述的症状,避免用医生的诊断术语. 主诉与现病史相符，主诉要符合第一诊断. 特殊情况可以灵活掌握. 主诉chief complaint 主要症状＋起病时间 如：咳嗽3天 主要体征＋发现时间（无症状时可用体征做主诉） 如：发现颈部肿块2月余 对当前无症状表现，诊断资料和入院目的又十分明 确的病人，可用以下方式记述： 如：确诊白血病1年，要求行第10次化疗入院 B超发现胆囊结石，要求手术治疗入院 主诉chief complaint 一般不能用病名作主诉，如不能用“糖尿病1年”，而应用“多饮、多尿、多食、消瘦1年” 症状时间依次排列，写明病程的长短及病情急缓，注意区分主要症状和伴随症状，力求简明扼要，以描述主要症状为宗旨 主诉的时间是“时间段”,而现病史的时间是“时间点” 主诉应体现为何种疾病或者尽可能反映是属何种系统的疾病。如“反复咳嗽咳痰5年，加重伴咯血3天” 主诉辨析 左侧胸痛、恶心、心悸、气促、乏力3小时 反反复复吐痰10余年,觉得走动后胸闷气促2年,出现脚肿2月，近来胃口不好3周 反复腹痛8年，近2-3天加重 发烧3天 出气不盈5小时 拉肚子4天，发热没劲2天 解大便不出4天 脑部好痛5天，想吐4小时 排小便费力2年，尿红2月 主诉辨析 腹水2年 怀孕8周 糖尿病1年 肝癌4年，腹水2年，肾功能不全10天 尿毒症1年 右股骨骨折4天 正确主诉 左侧胸痛伴心悸、气促3小时 反复咳痰10余年，活动后胸闷气促2年 发热3天 呼吸困难（气促）5小时 腹泻4天，乏力2天 便秘4天 头痛5天，恶心4小时 排尿困难2年，尿红2月 正确主诉 腹胀2年（或B超发现腹水2年） 停经8周 多尿、多饮、多食、消瘦1年。 反复皮肤黄染4年，腹胀2年，尿少10天。 尿量减少伴反复浮肿1年 外伤后右下肢疼痛4天 主诉要重点突出，惜字如金，格式规范！ 主诉要符合第一诊断 主诉：多尿、多饮、多食、消瘦8年。 现病史：（略） 既往有高血压病史10余年…… 初步诊断：1.高血压病（2级,高危） 2.糖尿病（2型） 返回 现病史 Present History 起病情况和患病的时间： 主要症状的特点： 伴随症状及有意义的阴性症状： 病因、诱因： 诊疗经过： 病情的发展与演变： 病程中的一般情况： 围绕主诉进行详细展开描述 按时间顺序询问和记录 边问边整理，主导问诊条理性 主要症状特点 Main Sympotom 主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、缓解方式和加剧因素 举例： 十二指球部溃疡：上腹部钝痛、隐痛，可以忍受，多在夜间或饥饿时多发生，持续数小时，进食后缓解 伴随症状 Accompany Sympotom 在主要症状