提出临床问题（2010秋）.pptVIP

一、提出临床问题的重要性 是实践循证医学的第一步，恰当的临床问题为问题的解决提供了一个大致方向 有助于保障临床研究质量 有助于制订证据收集的策略，提高解决临床问题的针对性 不断提出问题，寻找答案，才能使医学发展进步 二、临床问题的来源 临床实践主要涵盖病因、诊断、治疗和预后四个方面，因而临床问题也主要源于上述范畴 病因问题 涉及怎样辨别引起疾病的原因、治疗 与不良反应之间是否存在因果联系等 诊断问题 涉及怎样选择一个与诊断有关的检查、 检测或检验方法等 治疗问题 涉及为病人选择利大于弊并价有所值 的治疗方法等 预后问题 涉及怎样去估计患者可能出现的临床 进程和预测可能发生的结局等 三、临床问题的种类 背景问题 是关于疾病的一般知识的问题，涉及医学基础知识。医学生常常提出此类问题，如： 急性心绞痛的最佳治疗方案是什么？ 什么是获得性免疫缺陷综合征？ 前景问题 是在诊治患者时遇到的特殊问题。在充分理解背景知识的基础上所提出的具体问题。如： 对合并糖尿病肾病的高血压患者应该将血压控制到多少为佳？ 心肌梗死后室性心律失常应该用哪种抗心律失常药物为佳？ 不同阶段提出问题的演变 初学者 专家 A B C 图1 问题涉及的知识与医生临床实践经验的关系 构建临床问题的四要素 应包括： 患者类型（P） Patient/Population or Problem 干预措施（I） Intervention 对照措施（C） Comparison 临床结局（O） Outcome 运用PICO原则将初使临床问题转化为可回答的问题，有助于明确临床问题的类型，便于制订有效、高效的检索策略。 如何构建临床问题举例 案例一 老年男性，60岁，患2型糖尿病和高血压多年，用“格列齐特”后血糖控制理想，无任何并发症。血压控制服用“依那普利”10mg每日一次，三个月后，血压水平在145/85mmHg左右。 原始问题 患者问：“我的血压应该控制在什么水平最好”？ 构建后的问题 将临床问题转化成可以回答的问题 2型糖尿病伴高血压患者（P），血压控制在140mmHg与125mmHg以下相比（I、C）发生脑卒中、心肌梗死、心血管死亡（O）的危险如何？ 治疗问题 案例二 男性，50岁，“以解黑大便1个月”为主述。有慢性胃炎病史20+年。胃镜检查发现胃窦部溃疡4×5cm。病理检查提示腺癌。腹部B超检查未见明显异常。患者无其他症状，体格检查轻度贫血貌，余无异常。 原始问题 如何安排进一步的检查？该患者是手术还是不能手术？ 将临床问题转化成可以回答的问题 胃窦部腺癌患者（P）采用腹腔镜检查（I）与腹部CT检查（C）相比，是否可减少不必要的开腹手术（O）？ 治疗问题 将临床问题转化成可以回答的问题 胃窦部腺癌患者（P）采用腹部CT检查（I）与腹膜病理活检（C）相比，对明确患者有无腹膜转移（O）有何价值？ 诊断问题 不同临床问题的构建举例 注意 提出问题所确定问题的范围确定的范围应尽可能恰当，提出的问题太宽和太窄都会对提供证据进行研究和使用证据用于个体病人治疗参考带来不利的影响。 小结 临床问题来源于临床，提出问题的目的是为临床决策服务。 提出一个好的临床问题：应深入临床实践，勤于思考，了解构建良好临床问题的要素，记下这个临床问题，弄清这个临床问题属于哪类问题，弄清哪类研究能回答此问题，并以此为思路去查找证据。 思考题 问题的种类和来源？ 问题的基本结构？ 一位78岁女性病人，术后10天出现呼吸困难和非特异性胸痛，临床怀疑可能有肺栓塞，申请做检查肺通气/灌流（V/Q）扫描，得到的是“中度可能”的结果；另一个28岁的男性病人，在连续开车10小时后也感到呼吸困难和非特异性胸痛，做肺通气/灌流（V/Q）扫描也是“中度可能”。如何构建临床问题？ Thank you！ * * * * * * * * * * * * 潘晓放 成都中医药大学第二临床医学院 临床流行病学与循证医学教研室 2010.09 提出临床需要解决的问题 本章要求 掌握 临床问题的构建要素，提出可查询的 临床问题 熟悉 临床问题的种类 了解 提出临床问题的重要性 前景知识 背景知识 脑卒中、心肌梗死、心血管死亡和总死亡率 结果（O） 任何降压措施致力于目标收缩压125mmHg 对照（C） 任何降压措施致力于目标收缩压140mmHg 干预措施