危急值记录、处置质量持续改进-PDCA.doc

保山市第二人民医院 保山市第二人民医院质量改进项目 危急值记录、处置质量持续改进 危急值记录、处置质量持续改进QC小组 2012年11月10日 一、项目背景 “危急值”（Critical Values）是指某项或某类检验异常结果，而当这种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。从其定义即可看出危急值的重要性。我院从2011年11月份开始认真执行危急值的登记及处置管理，并逐渐严格要求，已取得初步成效，由开始有较多的漏登记、未处理到仅有少数的遗漏。2012年9月份医务科第三次督查时14个科室中仍有腹部微创外科、肿瘤科、心内科、呼吸科等4个科室有漏登、未处理的情况。 二、成立QC小组 针对上述问题，医务科决定成立一个QC小组对进行调查分析，以最大限度的减少危急值漏登、未处理的现象存在，促使危急值的登记、处理质量持续改进，QC小组成员如下： 组长：医务科霍华英科长 成员： 三、PDCA过程 （一）、制定时间表 2012年10月29日召开QC小组会议及现场调研，制定计划如下表1。 表1：制定时间表 29/10 30/10 1/ 11 4 3 4 5 6 7 8 9 10 现场调研 制定新的调查表和督查方法 自查自检、督查阶段 效果检查 （二）、现场调研及原因分析 通过10月29、30日多个科室走访调查后发现仍有相当数量的医师弄不清危急值的定义，并在少数科室发现仍有少部分的医师不能认真执行危急值的登记和及时处理。可能造成对患者潜在的伤害并可能诱发医患纠纷。通过和相关的医师沟通并汇总分析原因如下： 医务科层面的问题： 医务科虽然从6月份到9月份以不同形式督查过3次，但每次查过后没有对当事人正式提出警告或处罚，仅要求科室限期整改。 科室管理层面的问题： 部分科室管理松懈；培训、考核力度不够；整改不到位；质控组亦未履行职责。 3.个人自身的问题： 1）.少数医师态度不认真或认识不到位，尚没有充分认识到危急值的重要性；2）.少数报告因工作繁忙遗忘而造成遗漏；3）.部分是由于他人代接电话后忘记告知。 4.检验科的问题： 有极少数的危急值检验科没有及时告知临床，从而造成遗漏。 科室个人问题 科室个人问题 检验科 医务科 科室管理 危急值记录处置 录不到位 认识不到位 科内转告遗漏 态度不认真 工作繁忙遗漏 检验科遗漏 质控组未履行职责 整改不到位 管理松懈 未处罚 监管力度稍弱 培训 不到位 考核不到位 图1 危急值记录处置不到位鱼骨图分析 （三）、制定整改措施 1.组织学习曲市一医[2012]114号文件，人手一册； 2.以114号文件及三级医院评审标准为依据科室先自行梳理整改； 3.医务科下发新的督查表格，各科室按该表格自查； 4.医务科再次组织各科室资料员、科主任进行第四次督查。 （四）、效果检查 截止2012年11月12日,医务科共收到17个科室的督查数据。共抽查到有危急值的病历16份，肝胆外科、血液科两个科室的3份病历的危急值未登记，只有1份病历未做处置。结果显示较前14个科室中4个科室存在漏登、未处理有明显的改善，见下表2、图2。检验科无危急值漏报现象。 表2 危急值登记、处理情况汇总 时间 未登记 已登记 未处理 已处理 合计 9月 3 12 4 11 15 11月 3 13 1 15 16 图2危急值登记、处置的科室变化直方图 图3危急值处置医生比例变化直方图 （五）、成效分析 1.取得的成绩： 自2011年11月我院开始严格执行危急值报告、登记、处置以来，由开始零星登记到有部分遗漏，再到大部分科室都能严格的遵循及落实制度，已取得长足的进步。取得该成绩与医院高度的重视、医务科监管力度强化、科室的培训考核是分不开。第四次督查时抽查了42位医生了解“危急值报告制度与处置流程”的情况，对该制度无不知晓的，完全知晓占到83%。 2.不足之处： 极少数的科主任、医生对危急值的意义认识不深刻，存在应付了事的态度，对科室的管理仍较松懈，致使仍存在登记遗漏、处置不到位的现象。 （六）、下一步的改进措施 1.形成常态化的严格监管，定期组织人员到各临床医技科室进行现场督察； 2.要求有危急值漏登、未处理的科室进行整改；并加强科室的教育和培训； 3.计划对系统进行升级改造，检验科发出报告后，危急值将以醒目的窗口告知须处理的对象； 4.准备再下一季度进行新的PDCA循环，以持续改进改项目。