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临床合理用药基本原则 药物治疗是临床医师治病的基本手段，而药物除了发挥治疗作用以外，也常会产生不良反应或诱发疾病(药源性疾病)。虽然，药物的不良反应有时是难以避免的，但许多药物不良反应和疗效不佳是由于临床上不合理用药所引起的，因此，临床合理用药的问题已受到广大医药界人士的重视。 合理用药的“标准”，目前还未见有确切的定义。一般认为：在对患者全面了解及掌握药物的药理作用的基础上，安全有效地选用药物，使病人在冒最少的风险下，获得最大的治疗效益。1 临床用药中较常见的问题1.1 应用药物种类过多或过杂 目前，医疗单位在治疗中合并应用多种药物日益普遍。合并用药的目的应该是提高疗效，扩大治疗范围或减少不良反应，然而，合并用药不当，反可使药效减弱，毒性增高或出现严重反应，甚至引起药源性死亡。 例如，氯霉素、红霉素及四环素类等快抑菌剂与繁殖期杀菌剂青霉素类或头孢菌素类联合应用，不能加强疗效，反而降低了青霉素及头孢菌素类的强大杀菌效果。磺酰脲类降糖药(如甲苯磺丁脲、格列吡嗪)与氯噻酮合用时，可使降血糖的效果降低等，这些都是合并用药时可能产生药效减弱的例子。 然而，合并用药更常见的是药物不良反应的增加。据调查，合并应用药物的种类愈多，不良反应的发生率也愈高。国外报道，合用5种或5种以内药物的不良反应发生率为4.2%，6～10种为7.4%，11～15种为24.2%，16～20种为40%，21种以上的达45%，国内几个单位近年的调查报告亦有类似的结果。 用药种类过多的类型很多，包括①同一作用的药物过多，如复方磺胺甲噁唑+TMP，庆大霉素+卡那霉素等。②盲目地增加新药，认为新品种总比旧品种好，例如不考虑感染的具体情况，增加第三代头孢菌素。③不论病情需要，多给“补药”，如加用维生素类、酶或辅酶制剂如辅酶Q10、细胞色素C及三磷酸腺苷等。 ④不辨因果，对症大包围，这些都是临床合并用药过多的例子。1.2　用药指征不强或无用药指征抗生素及激素类药物的使用最为突出。据调查，国内抗生素的合理使用率只有40%；滥用抗生素的情况主要表现在：①无细菌或抗生素敏感病原体感染的治疗。 ②无感染指征的预防性应用抗生素，例如，外科病例几乎常规地把抗生素用于无菌手术前，甚至前好几天，这是不合理的。根据国内外研究表明，无指征地滥用抗生素并不能达到预防感染的目的，而且还会造成不良反应及细菌耐药性的情况发生，给病人带来了经济上和健康上的损失。 ③无指征使用皮质激素可降低抵抗力，易致感染。1.3 选药对患者缺乏针对性 医师选用药物，同时也要注意药物的禁忌症及引起不良反应的生理或病理因素等。例如：①新生儿易发生药物溶血性贫血，因而不宜使用磺胺及呋喃类抗菌药； ②老年人因生理性肾功能减退，肾小球滤过率减少，连续反复应用氨基苷类或与第一代头孢菌素(尤其如头孢噻啶)合用，则易发生听觉或前庭损害及肾功能衰竭；③妊娠妇女如选药不当可导致畸胎等； ④肝、肾功能不良时的选药问题，更不容忽视。此外，病人的用药史、药物过敏史等，都是选药时必需注意的问题，否则将会引起药物的不良反应。1.4 给药方案的不合理 许多医师认为，疾病一旦确诊，治疗用药那就是“按章”办理而已，因此“协定处方”等就应运而生。 据了解，不合理用药产生的不良后果中，不合理的用药方案仍占重要的比例。给药方案包括给药途径、给药剂量和用药的间隔时间的确定。例如：①不恰当的药物配伍，产生体外的药物相互作用，药物产生理化性质的变化使疗效降低(称为药物配伍禁忌)， 如庆大霉素与青霉素类药物混合作静脉滴注时，庆大霉素可被灭活。青霉素类药物与葡萄糖注射液混合静滴，也会使前者减效。 ②缺乏剂量个体化，这对于一些治疗范围较窄的药物尤为重要(如地高辛、苯妥英钠等)，否则，将会出现药理作用过强，甚至严重中毒。 ③忽视用药途径的药动学特征，不同的给药途径能把剂量相同的药物达到不同的血药浓度，甚至完全不同的治疗目的，例如：硫酸镁，口服给药时，因不被吸收而仅作为容积性泻剂使用，但注射用药时，则可使神经肌肉传导阻滞而具有抗惊厥效果。 ④不注意滴速：临床上使用抗生素常采用静脉滴注给药，该法具有吸收完全、生物利用度好、血药浓度波动小、减少频繁的注射等优点，然而，有时却忽视了静滴速度的标准化，随病人而异，500ml的液体滴注了10h，忽视了药物浓度与滴速决定血药浓度，而不是剂量决定血药浓度这一规律。 所以，同一剂量同一浓度的药物给予患者，滴速过快可以出现血药浓度过高而产生毒性；而滴速过慢(临床较常见)则可因血药浓度过低而药效减弱，甚至无效等。静滴较适宜于β-内酰胺抗生素以维持恒久血药浓度。氨基苷类抗生素等则适于一次给予较大量、峰浓度较高，而相隔较