论医疗管理方针的瓶颈.docxVIP

　　以抗血管内皮生长因子，为基础的抗新生血管疗法是近年来眼科及肿瘤科治疗领域的重大进展，是转化医学的成功范例。 　　特别是在眼科，既往难以治疗的以视网膜及脉络膜新生血管形成为特征的一些严重危害视力的眼病，诸如年龄相关性黄斑变性-，、糖尿病视网膜病变、中心性渗出性脉络膜视网膜病变、视网膜静脉阻塞、高度近视黄斑区脉络膜新生血管形成，乃至新生血管性青光眼等多种疾病有了特异针对性的治疗手段，其临床效果及安全性已被许多研究证实［1-2］。 　　抗药物的典型代表是抗单克隆抗体-，贝伐单抗和抗单克隆抗体片段-，雷珠单抗。 　　两药均是基因泰克公司发明生产，公司2009年被罗氏公司并购，但－在美国以外的市场由另一家公司推广销售。 　　在2004年即被美国食品和药品管理局批准用于治疗肿瘤结直肠癌、非小细胞肺癌、转移性乳腺癌、胶质母细胞瘤、转移性肾癌，售价每支15~45美元；2006年批准了用于治疗湿性，但该药售价每支约2000美元，两者价格相差高达几十倍。 　　对此国外眼科杂志有多篇评论，反映了即使是西方的眼科医生及患者也对眼用的费用感到难以承受。 　　近年来国外多种眼科杂志发表了比较和治疗眼部疾病作用的文章达数百篇［3-5］。 　　其中以对既往一直缺乏有效治疗药物的湿性的研究最多。 　　尽管尚缺乏大规模的随机化临床试验，迄今至少有7个分别在美国受试者1208例、英国受试者600例、德国、挪威、法国、荷兰、奥地利进行的比较两者治疗湿性的临床试验，前两个研究已发表了初步报告，结果一致显示两种药物对湿性的治疗效果基本相同且安全性相似。 　　譬如2011年5月有较大学术影响力的新英格兰医学杂志发表了在美国进行的多中心1208例湿性的临床试验，结果，显示了玻璃体内每月注射或按需注射和的效果相似，而单次药物费用分别为50和2000美元［6］。 　　事实上，近年来国内外许多医院的眼科医师从患者的利益出发，一直在使用价格便宜的治疗新生血管相关性眼病，但一直不能得到政府的认可，甚至有承担刑事诉讼的风险。 　　此外，2010年上海某医院因进货途径管理疏忽，造成60余人连续出现较为严重的眼内炎事件，就此产生严重的社会不良影响。 　　为此上海市政府已认真调查，查到了销售假药的窝点，严惩了相关责任人员。 　　如何正确面对药物使用效率及其风险的问题？笔者期望通过此文，使社会各界了解在药物使用的权益方面，医生与患者是站在同一立场去考虑问题、权衡利弊的。 　　已于2010年在中国注册上市，其适应证为转移性结直肠癌的治疗，包装有每支100、400两种眼科玻璃体内注射用量仅为1~2；在中国治疗湿性的多中心临床试验已基本结束，目前尚未正式上市。 　　国内一些医院眼科也曾开展了在眼科的应用研究，证实了其治疗某些眼部新生血管性疾病的作用与国外报道一致，且患者的反应良好。 　　但是多数医院的眼科医师因为害怕超说明书范围使用，不敢在临床使用。 　　为何医院不敢超说明书范围使用被大量研究已证实的有效药物，因为医院害怕被扣上使用假药的帽子，甚至被法院起诉。 　　一般人认为的假药，是指非原厂家生产的仿制伪劣药品。 　　但是我国《药品管理法》认定未经国家药监部门批准即进口、未经检验即销售、所标明的适应证或功能主治超出规定范围、变质、被污染的，违反任何一条均构成法律意义上的假药。 　　对假药如此宽泛的界定，使得医院的超说明书范围使用与不法奸商造假等同定罪。 　　某些生产公司为了使利润最大化，把一项技术卖给几家公司，并限定了使用范围。 　　我们的管理法似乎在维护生产公司的利益，医院及医生的手脚却被束缚。 　　美国对超说明书范围使用药物并不是持完全禁止的立场，是有条件限制的。 　　尽管禁止制药企业以各种变相的方式来宣传诱导医生增加药物的超适应证用药，但明确表示不强迫医师必须完全遵守官方批准的药品说明书用法，基于患者利益至上的考虑，在临床证据可靠的情况下，医生可以结合自己的经验选择超适应证用药。 　　药品说明书用法往往滞后于科学知识和文献，若药品说明书之外的用法是根据合理的科学理论、专家意见或临床对照试验获得的，是为了患者的利益，没有欺骗行为，药品说明书之外的用法则是合理的。 　　超适应证用药在某种程度上是医学科学发展的推动力，是缓解许多病痛的较佳途径。 　　最典型的例子就是西地那非伟哥最初曾作为心脏病用药，而现在则最多用于治疗阳痿，并且药品说明书的适应证也得到更改。 　　实际上超适应证用药的情况在临床上并不少见，譬如，地塞米松磷酸钠注射液说明书中并无眼科疾病适应证，但用其结膜下注射治疗重度葡萄膜炎却是眼科界的历史事实。 　　丝裂霉素目前在难治性青光眼手术中一直是常用的抗瘢痕药物；曲安奈德、更昔洛韦、万古霉素等药物的说明书也没有注明眼内注射用法，