急性腹部剧痛持续存在伴失血症状甚至休克.PPTVIP

触诊时手掌要温暖，动作轻柔，先查腹部其他部位，后查主诉疼痛部位。 腹部压痛、肌紧张与反跳痛是急性腹膜炎的指征。全腹高度肌紧张多见于胃肠道穿孔漏出的胃液、胰液、胆汁等化学性消化液对腹膜刺激，细菌性腹膜时也较重，如板状腹；其次为阿米巴性腹膜炎，而腹腔内出血时较轻。 触诊发现包块，应描述其部位、大小、形状、质地、边界、活动度及有无压痛。 2.触诊 患者取平卧位叩诊，肝浊音界缩小或消失，是急性胃肠穿孔或高度肠胀气（肠麻痹）的指征； 若出现移动性浊音阳性，应考虑内出血、腹膜炎症渗出液（腹水）或巨大囊肿向腹腔穿破。 腹腔局部炎症相应的体表部位有叩击痛。 3.叩诊 应对腹部的各部位均进行听诊，注意其强弱、频率和音调。 肠鸣音高度减弱或消失为腹膜炎及肠麻痹的表现。如肠鸣音高亢、气过水声、金属音是肠蠕动增强或肠梗阻的表现。 上腹部振水音提示幽门梗阻或急性胃扩张。 腹主动脉瘤时在上中腹部的包块上可听到滚筒样杂音，对诊断有重要价值。 4.听诊 直肠指诊有时可以发现对腹痛诊断有重要意义的线索，应列为常规检查，对盆腔脓肿、肿瘤、肠套叠、肠梗阻、阑尾炎等疾病指诊时有触痛、饱满感或触及包块，以此提供诊断线索。 5.直肠指诊 急性腹痛常用辅助检查 实验室检查 血常规 白细胞计数及分类增高提示感染性疾病；红细胞与血红蛋白进行性下降，提示为内脏出血。 血生化 急性胰腺炎时血淀粉酶升高，有时酶的改变与病情不一定成正比。血糖升高、二氧化碳结合力降低可提示糖尿病酮症酸中毒。铅中毒血铅含量增高。 大便常规 急性细菌性痢疾、肠套叠、溃疡性结肠炎、肠肿瘤等，可见红细胞和脓细胞；胆道蛔虫症、蛔虫性肠梗阻可见虫卵。 尿常规 血尿常示尿道结石，尿糖、尿淀粉酶升高提示胰腺炎，尿胆红素阳性，可能为梗阻性黄疸。阳性妊娠试验有助于异位妊娠破裂出血的诊断。 影像学检查 B超、CT、MRI 对肝胆胰疾病、尿路结石、卵巢囊肿有一定参考价值，如胆系结石、胆总管宽度、胆囊大小和囊壁厚度、粗糙程度等；胰腺大小、包膜清晰度、周围积液；腹部包块为囊性或实性、腹主动脉瘤。是判断腹腔积液最简便的方法。 其他检查 诊断性腹腔穿刺 适用于诊断原因未明的腹腔积液。内脏出血、腹膜炎、急性胰腺炎时腹腔穿刺价值很大。穿刺液若为全血则提示内脏破裂出血；血性液体见于溃疡穿孔、出血坏死性胰腺炎、肠系膜梗塞或血栓形成、晚期癌肿等；粪臭性脓液见于肠穿孔、阑尾穿孔和腹腔脓肿等。 心电图 心电图有助于急性心肌梗塞的诊断，应注意早期心电图可能未出现心梗改变，应结合临床症状、酶学检查并进行动态心电图监测。 四、急性腹痛的诊断思路-辅助检查 首先应该尽可能查明病因，针对病因进行治疗。 如果暂时不需手术，应该在严密观察过程中把握中转手术的指征，并及时根据病情变化随时调整治疗方案。 五、急性腹痛的治疗 1.适应证： ①暂时无法诊断需继续观察者； ②一般状态极差，不能耐受手术探查及手术治疗； ③诊断明确，病理损害较轻，炎症较局限，全身状况较好，临床症状不明显。 （一）非手术治疗 2.方法 ①饮食：应禁食、胃肠减压。 ②体位：一般取半卧位。伴有休克者采取休克体位。 ③补液、输血：有休克或休克趋势者，应维持水、电解质与酸碱平衡，恢复血容量，必要时输血。 ④营养支持：对短时期内不能恢复经口进食的患者，应早期给予肠外营养支持。 ⑤抗生素应用：伴感染者应用有效抗生素控制感染。 ⑥对症处理 （一）非手术治疗 对未能明确诊断的急性腹痛应禁用吗啡类麻醉止痛剂，以免掩盖病情。 （一）非手术治疗-注意事项 ①弥漫性腹膜炎而病因不明； ②腹膜炎刺激征经观察无好转，反而恶化或加重者； ③腹部症状和体征局限，但非手术治疗后范围不断扩大和加重； ④腹腔穿刺抽出不凝固血，伴休克再度出现； ⑤怀疑有空腔脏器穿孔无局限趋势者； ⑥腹膜刺激征不典型，观察中腹痛、腹胀加重、体温和白细胞计数上升、全身反应严重； ⑦怀疑有脏器绞窄者； ⑧腹内病变明确，伴有感染性休克，尤其难以纠正或逐渐加重者。 （二）手术治疗-手术指征 ①病灶切除术：如阑尾切除、坏死肠段切除等； ②修补病变术：如胃、肠穿孔修补缝合； ③减压造痿术：如胆囊造瘘、肠造瘘等； ④腹腔引流术：吸尽腹腔积液，去除异物，放置引流物。 （二）手术治疗-手术方式 ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? * * 外科学 曲靖医学高等专科学校 海宇修 全国高职高专临床医学专业 “十三五” 规划教材 第三十六章 急性腹痛的鉴别诊断与治疗 学习目标 1.掌握 急性腹痛的鉴别诊断、剖腹探查的指征与适应证。