肠内肠外营养临床治疗新观点.ppt

肠外肠内营养临床治疗新观点 河南省人民医院重症医学科 秦秉玉 2010年美临床营养趋势分析 2010年美国营养学大会公开评选了最佳的十大营养学论文 2010年美最佳十大营养学论文 《关于肠外营养支持和胰岛素治疗同时接受的患者低血糖发生率的研究 》 《前白蛋白并非评估营养支持是否充足的敏感标志物》 《危重症患者接受肠外营养时使用胰岛素的两种方法的比较》 《儿科营养风险筛查与住院时间的关系》 《肠外营养在接受造血干细胞移植患者的应用》 2010年美最佳十大营养学论文 《将百分比改按体重计算蛋白质和脂肪的补充量对儿科肠外营养人群的效果》 《一例长期家庭肠外营养的短肠综合征患者铜过量案例》 《关于慢性肾病患者对相应饮食的适应度、生化指标及营养需求的调查》 《成功肠内喂养戊巴比妥昏睡状态下颅脑损伤病人的评价》 《多种微量元素联合使用模式不应单一》 一、关于肠外营养支持和胰岛素治疗同时接受的患者低血糖发生率的研究 目的：为了研究为何接受肠外营养治疗的糖尿病或严重应激患者经常出现高血糖 方法：研究分析了734例接受肠外营养治疗的成人患者，入选患者平均血清控制血糖水平为134.2mg/dL，平均使用PN天数为9.1天 结论：进行了血糖严密控制监测，接受PN支持治疗和胰岛素治疗的患者还是可能出现低血糖事件 低血糖发生率较高者 ICU患者 接受胰岛素滴注患者 PN溶液中加入胰岛素患者 接受长效胰岛素治疗患者 接受内分泌医师治疗患者 外科患者 既往有糖尿病史患者 知道哪些患者容易发生低血糖事件后，可以改良高血糖的治疗方案以预防低血糖的发生 二、前白蛋白并非评估营养支持是否充足的敏感标志物 目的：研究前白蛋白是否可以作为评估体内蛋白状态的标志物，用于监测患者对营养治疗的反应 方法：分析观察了154例接受三天以上EN且至少两次测量前白蛋白的成人患者，根据实际或体重校正后患者个体需求计算热量（30～35千卡/公斤体重）。根据体重和临床情况计算蛋白质需求量（0.9～2.5克/公斤体重） 方法：基线和每周两次一共30天进行评估，热量和蛋白质摄入与PAB变化比较。PAB低于18mg/dL时测量C反应蛋白浓度 结论：前白蛋白并非评估营养支持是否充足的敏感标志物。CRP变化是能够预测前白蛋白水平变化的唯一变量，提示炎症状态变化，而不是营养摄入变化，可引起前白蛋白水平升高 三、危重症患者接受肠外营养时使用胰岛素的两种方法的比较 目的：比较接受PN的危重症患者两种静脉内使用胰岛素方法控制血糖效果 一种是持续胰岛素输注 一种是将胰岛素加入肠外营养中 方法：37例接受肠外营养患者随机分为持续胰岛素输注组或将胰岛素加入肠外营养组，目标血糖水平为80～120mg/dL。两组每天测定空腹血糖及四个关键点血糖 低血糖事件定义为60mg/dL，高血糖事件定义为200mg/dL 结论：持续胰岛素输注方法达到目标血糖较胰岛素加入肠外营养方法快，但是最近的文献建议目标血糖提高到150mg/dL 扩大目标血糖范围可能增加肠外营养中加入胰岛素方法的使用。尚需更多的大型研究观察何种胰岛素使用方法能够更好地达到新的目标血糖，并将影响预后的低血糖和高血糖事件控制到最少 四、儿科营养风险筛查与住院时间的关系 目的：营养风险筛查可发现营养不良患者或存在营养不良风险患者 一种有效的营养风险筛查程序是根据与营养风险强烈相关的因素制定的 长期住院患者出现营养不良和营养相关并发症潜在风险增加 结论：营养风险筛查程序可用于筛查儿科住院患者营养风险 营养风险筛查与长时间住院存在明显相关性提示可通过筛查营养风险预测住院时间 虽然营养风险不由住院时间决定，但长期住院可增加营养相关并发症 根据线性回归，营养风险筛查程序每个风险点增加11.74%的住院时间 五、肠外营养在接受造血干细胞移植患者的应用 目的：观察拟行接受造血干细胞移植患者使用肠外营养相关风险 美国肠外肠内营养学会指南目前推荐： 营养不良的接受造血干细胞移植患者及预计不能吸收足够营养7-14天以上患者需使用PN 结论：营养医师指导肠外营养优先实施后肠外营养使用明显减少 尚需进一步研究探讨何种接受造血干细胞移植患者（如疾病严重程度或胃肠道并发症严重程度和持续时间）可能从肠外营养中获益 六、将百分比改按体重计算蛋白质和脂肪的补充量对儿科肠外营养人群的效果 目的：是为了观察如果将蛋白质和脂类医嘱从百分比转换为g/kg体重，以及采用计算机化医嘱录入系统的肠外营养医嘱系统提供标准营养建议，对接受肠外营养的住院儿科患者实现蛋白质和热量需求是否有益 结果： 计算机化医嘱录入系统前全胃肠外营养组84.5%的蛋白质需求和78.8%热量需求由全胃肠外营养提供 计算机化医嘱