肠外营养支持的并发症和处理.ppt

* 长期肠外营养由于肠道缺乏营养素和食物机械性刺激作用，机体出现肠上皮绒毛萎缩、变稀，皱褶变平，肠壁变薄，使肠道屏障的结构受损，功能减退。 * （30 秒）虽然文献不多，但该领域已形成了一个假说，提出肠粘膜屏障的功能是在600平方米面积的微绒毛上防止肠腔内约400种长驻菌及毒素的入侵。一旦损伤，会造成腔内毒素细菌移位，穿入粘膜淋巴管、血管，经胸导管、门静脉侵入体循环，导致原发病预后不良、费用增高、住院日延长。那么这种假说是否能解释我们的临床现象呢？ （下一张） * 肠上皮绒毛萎缩在肠道禁食48h就开始出现，随着细菌移位、SIRS及肠源性感染、淤胆、导管败血症等进一步加剧。 * 临床上补充含谷氨酰胺（Gln）、短不饱和脂肪酸制剂可减轻肠上皮萎缩，尽可能经肠道提供少量肠内营养可取到预防作用。 * 其原因可能与骨骼长期固定伴有脱钙物质作用、维生素D中毒或不足、磷摄入过低、氨基酸过量、铝污染、钙镁缺乏等等。 * 肠外营养代谢性骨病表现为骨软化、肌病、骨病、严重者可致病理性骨折，伴有骨钙丢失、血清碱性磷酸酶增加、高钙血症等。 * 目前缺乏有效预防措施，但增加磷和镁的摄入、交替摄入维生素D和足量钙以及运动可能有用。 * （四）、再灌食综合症（Refeeding Syndrom） 再灌食综合症是在第二次世界大战期间发现的，监狱中的犯人在恢复正常进食时出现心功能不全、高血压等症状。再灌食综合症指在TPN或TEN时发生的严重的体液和电解质移动，特别是与磷的移动有关的并发症，可出现一系列症状，严重者可致死 。 * 再灌食综合症的高危人群包括神经性厌食、恶液质、重度营养不良、慢性酒精中毒、 缺乏有效预防措施 增加磷和镁的摄入 交替摄入 Vit D和足量钙 运动 代谢性骨病 再喂养综合症 再喂养综合症：在PN或EN时发生的严重的体液和电解质移动，特别是与磷的移动有关的并发症，可出现一系列症状，如高血压、心功能不全或衰竭等；严重者可致死。 二战期间首次发现。 再喂养综合症的病因 低磷血症、水钠储留、钾镁等其他电解质缺乏 缺乏维生素，特别是硫胺素 与糖及高容量PN有关尤其高渗脱水、高钠血症、肾前性氮质血症 “管饲综合症”等 神经性厌食 恶液质 重度营养不良 慢性酒精中毒 肥胖而有大量体重下降、 禁食一周以上的应激和器官衰竭 长期禁食 再喂养综合症的高危人群 再喂养综合症的处理 对高危人群进行PN支持从小量开始 逐渐加量 密切监测电解质和生命体征变化 出现症状及时治疗 谢 谢 ！ * 置管并发症 包括置管失败、气胸、动脉损伤、空气栓塞、血胸、心包积血或心包填塞、心率不齐、中心静脉栓塞，膈神经、迷走神经、喉反神经和气管丛损伤，胸导管损伤和乳糜胸。这些并发症需要恰当处理，有的并发症需要紧急处理。请参照有关书籍。 * 输注路径相关并发症 感染是最常见的中心静脉输注路径相关并发症，而血栓性静脉炎和导管闭塞是最常见的周围静脉输注路径相关并发症。 * 中心导管感染 （一）、导管入口感染 导管入口感染在入口2cm范围内清楚可见分泌物、脓液或炎症现象（红斑、压痛和硬化）。处理：局部换药，消炎液清洗，适当应用抗生素。 * （二）、输注路径感染 指导管所处静脉路径可见炎症征象。 处理： 1、导管入口局部换药，无菌操作下进行周围血和中心静脉血培养。 2、如果感染范围局限，等待血培养结果再处理。 3、如为短期置管，考虑拔除导管改用周围静脉置管，或经24小时广谱抗生素全身治疗后在其他部位再置管。 * （三）、导管败血症 导管相关败血症是威胁生命的严重并发症。 临床诊断： 发热38－39℃。但需排除其他感染源，进行痰液、尿液或伤口分泌液培养。 白细胞计数升高 周围血、中心静脉血和导管尖端的阳性细菌培养结果相同。 补充证据：输注期间发热寒战。 * 治疗： 停止PN。 导管入口局部换药，取置管静脉的周围血和中心静脉血进行细菌培养。 在等待细菌培养结果期间，用肝素锁封闭导管（肝素浓度 5000IU/ml）。必要时拔除导管或重新置管。 如细菌培养阴性，可重新使用导管和严密观察。如全身征象持续，考虑肺部或泌尿系感染等。 如细菌培养阳性，导管体外端的腔隙用万古霉素溶液填充封闭12小时，并开始广谱抗生素治疗。 如48小时无改善，不管是原有导管或用导丝重置的导管，均应拔除。持续全身抗生素治疗。 如有改善，等待症状体征消退48小时后和取自导管的血培养转阴后，可再使用导管进行PN。 * 二）、周围静脉置管感染或血栓性静脉炎 表现为局部不适、压痛、红斑或其他痕迹。处理：停止输注，拔除导管，导管头端送微生物培养和药敏试验，炎症部位清洁消毒包扎，必要时冷敷。 * （一）、导管闭塞 可由导管扭曲、静脉腔内纤维蛋白（fibrin）堵塞、脂肪淤积或不明原