神经内科模式病历.docVIP

PAGE PAGE 1 北京大学第一医院 病 历 记 录 姓名：兰艺 第1页 病历号住 院 病 历 姓名：兰艺 民族：汉 籍贯：长沙市 性别：男 职业：房地产评估 病史叙述者：兰艺 年龄：40岁 婚姻：已婚 入院日期：2012年2月27日 主诉：容易跌跤2年余，记忆力下降1年，加重半年。 现病史：入院前2年多开始，患者逐渐感到双腿不灵活，走路时脚不听使唤，路不平 时即要跌倒。近1年来，骑车亦感困难，开始时仅表现为躲避障碍物不灵活，急刹闸而跌倒，以后骑车不稳，有时向右偏斜。半年前症状加重，已不能骑车，白天走路亦会踏入泥坑。自入院前1年半开始，家人、同事发现其生活自理能力和性格有所改变，工作能力逐渐下降，尤以近半年为著。走路不稳，夜间上厕所需有人扶，穿脱衣服动作笨拙，需他人帮助，常将裤子穿反，写字潦草，有时几乎无法辨认。平日爱睡觉，脾气较以前更急躁，但有时对责骂、指责反而无所谓。时而闷闷不乐，独自吸烟，时而对并不可笑之事却乐不可支。反应迟钝，记忆力明显下降，如通知其开会，转眼即忘。计算力亦差，以前能核发奖金，目前数不清50件物品，事实上已不能胜任工作。喜欢招惹别人，恶作剧，有时与熟人不打招呼而只是痴笑，上、下班有时不遵守时间，。近半年来， 同事发现其变得爱吹牛、逞强、贪吃，出手较以前慷慨。半年来，出现明显尿急、便急，常将尿、便便于裤内。起病以来，无意识丧失，无自言自语、幻听、幻视及其它怪异行为。自觉 (家人亦发现)口齿不清，无咽下困难，对本病有一点自知力，有求治心。约1个月前曾在积水潭医院就诊，做脑血流图示“流入流出均缓慢”。脑电图检查无明显异常。到我院门诊就诊，考虑为痴呆原因待查，收入院进一步诊治。发病以来精神、食欲、睡眠可，体重无明显减轻。 既往史：…… 系统回顾 呼吸系统：否认长期慢性咳嗽，咳喘及咯血表现。否认胸痛。 循环系统：有“高血压病”7～8年，平日血压在180/100mmHg，最高达200/120mmHg，未规律服降压药。否认心慌、胸闷及夜间阵发性呼吸困难表现。 消化系统：以往体检时，曾发现肝功能不正常(GPT增高，具体不详)。否认腹痛、反酸、腹泻及便血等表现。 血液系统：否认乏力、低热及易出血表现。 内分泌系统：否认多尿、多饮、多食等表现，否认多汗、消瘦表现。 泌尿系统：否认尿频、尿急、尿痛及排尿困难等表现。否认血尿表现。 运动系统：否认关节红、肿、热、痛及活动不灵活表现。 神经系统：近7～8年来，常感左侧头痛，为阵发性，发作时间及持续时间不定。有时伴有头晕，不伴有恶心、呕吐。否认晕厥、抽搐、偏瘫等表现。 传染病史：否认“肝炎、结核、脑炎”等传染病病史。 手术外伤史：否认头部外伤史及手术史，否认输血史。 个人史：原籍北京，否认疫区、疫水接触史及冶游史。高中文化程度，车间调度，否认毒物放射线接触史。抽烟25年，每日一盒。以往高兴时爱喝酒，已戒酒两年。否认药物过敏史，左利手。 婚育史：已婚，爱人患“高血压病”，育有一女体健。 家族史：父母均患有“高血压病”，均因此而去世。家族中未发现同类病人，否认家族性遗传病史。 体 格 检 查 T 38.8℃ P 88次/分 R 18次/分 BP 一般内科查体：自主体位，营养发育正常，查体合作。皮肤巩膜未见黄染，苍白。全身浅表淋巴结无肿大。咽不红，扁桃体不大。颈部对称，气管居中，甲状腺不大，双侧颈动脉搏动一致，未见静脉怒张，未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻干湿啰音。心界稍向左扩大，心音有力，心律整齐，心率88次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛及包块，肝脾未触及，移动性浊音（-）。双下肢胫前有轻度可凹性水肿，四肢关节无红肿。脊柱、头颅情况见本科检查。 神经系统检查 一、精神状态： 1、意识：意识清楚，时间、地点、人物定向力好。 2、智能：近记忆力明显下降，远期记忆力尚好。计算力较差，100-7-7＝？理解力尚可。 3、语言：无明显构音障碍及失语。 (4、失用：不会穿脱衣服，对其它物品如手电、钢笔尚能正确使用。) 二、一般检查 1、头颅：头颅大小正常，外观无畸形，未见明显伤痕。无压痛、叩痛，未及肿块。 2、脊柱：外观无畸形，活动自如，椎旁肌肉无紧张，棘突