北京朝阳医院青年骨干出国留学申请表.DOCVIP

PAGE 2 PAGE 1 首都医科大学附属北京朝阳医院 中青年学科骨干出国研修申请表 姓 名： 科 室： 填表日期： 北京朝阳医院人才工作领导小组 一、基本情况 姓 名 性 别 出生年月 学历/学位 从事专业 专业技术职称 掌握何种外语 外语水平 行政职务 电子信箱 联系电话 申请学习期限 □6个月 □1年 拟研修方向 拟前往学校（院） 二、个人简历 个 人 简 历 自何年月 至何年月 学习、工作单位 任职 三、近五年工作情况 1. 医疗 临 床 工 作 情 况 承担临床工作情况 □病区组长□治疗组长□普通医师 管理床位数（张） 管理住院病人数（人次/年） 门诊病人数（人次/年） 外科手术数（台次/年）； 内科诊疗操作数（例次/年） 主持例行查房（次/年） 近5年来开展/参与的新技术新业务名称 是否积极配合医院医疗工作安排 有无医疗差错、纠纷、事故 2.教学 （各项需按照教育处记录内容填写） 教 学 情 况 教学内容 教学方式（课堂讲授、带实习、带见习） 学时/人数 起止时间 学生评价 3. 科研 3.1课题情况 课 题 名 称 经费(万元) 起止年月 课题组排名 课题来源 3.2