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中山大学本科学生家庭经济状况调查表 校区： 院（系）： 学号： 填写日期： 年 月 日 学生本人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族 身份证 号 码 政治 面貌 入学前 户 口 □城镇 □农村 联系 电话 QQ 邮箱 孤 残 □是 □否 单 亲 □是 □否 烈士或优抚对象子女 □是 □否 家庭 通讯 信息 详细通讯地址 邮政编码 家庭电话 （区号）－ 手机 家 庭 成 员 情 况 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 家庭经济收入 城镇 家庭人口共 人，全家年收入 元，人均月收入 元 农村 家庭人口共 人，当年各种收入总计 元，人均年收入 元 影响家庭 经济状况 有关信息 1、该学生为 （①孤儿②残疾③烈士子女④优抚家庭子女⑤下岗职工子女） 2、家庭突发情况（①自然灾害： ②大病重病情况： ③家庭欠债情况： ④家庭成员因残疾或年迈而劳动力弱： ⑤家庭遭受意外事件：