台北102学高中职学情障鉴定表格-台北北区特教资源中心.DOCVIP

臺北市102學年度高中職學習障礙及情緒行為障礙學生鑑定 申請資料檢核表(情緒行為障礙) 報名序號： （由北區編號） 學生姓名： 學生性別： □男 □ 女 學生監護人姓名： 監護人關係： 監護人聯絡電話：（宅） (手機） 就讀學校： 就讀年級： 年 班(科) 個管教師姓名： 聯絡電話： 檢核項目 情緒行為障礙 送件學 校檢核 北區 檢核 疑似生申請 鑑定確認生 擬升 大專院校 1.鑑定摘要表 ? 2.升大專院校資格審查表 ? 3.醫療診斷或醫療相關證明 ? ? 4.校內觀察及輔導記錄(可依需求檢附個 別諮商紀錄) ? ? 5.國中階段情緒行為障礙鑑定證明書 ? 6.特推會審查之疑似生會議記錄 ? 7.身心障礙學生鑑定申請書 ? ? 8.其他佐證資料 無則免附 備註1：本表放置在第一頁，依照表列順序排列。 2:新個案申請疑似生身分者，備妥相關資料提校內特教推行委員會。 學校承辦人： 承辦