住院病历书写质量评估标准 课件.pptVIP

* 出院记录——质控要点 在患者出院后24小时内完成 内容：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等 质控要点： 入院情况：简明扼要 诊疗经过：简明扼要，重点突出（手术操作时间、方式，主要检查结果，用药情况等） 出院诊断：全面、规范 出院情况全面：具体症状，体征，切口愈合，引流 出院医嘱：药物（名称，用法，用量、疗程）、复诊时间注意事项等 * 内容质量——质控要点 死亡记录 是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录； 在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应具体到分钟； 内容：入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等； 死亡病例讨论记录 指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录； 内容：讨论时间、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等； * 知情同意书——质控要点 符合相关法律法规规章要求 内容齐全，告知充分：一般项目、病情、医疗措施项目、医疗风险、替代医疗方案等 患方意愿明确，医、患签名合法 签署时间 应有书面知情同意书无遗漏 * 医嘱质控要点 内容齐全 医嘱与病情吻合：及时性、合理性（用药、检查、治疗） 书写规范 与病程记录等病历内容一致 签名：资质 辅助检查报告单质控要点 检查报告及时 各项内容齐全、书写规范 报告单与医嘱吻合 人员资质 * 小 结 住院病案终末质控重点 首页病人基本信息是否一致，内容是否合理、完整，有无缺页、缺项、漏项，格式是否正确，签字是否规范，有无遗漏等； 病历书写符合基本原则和要求； 三级医师查房等核心制度在病案中体现； 医院沟通、知情同意的有效性、及时性、合理性； 手术的合法性、安全性，包括手术风险评估、术前讨论、麻醉术前查看病；人、术后访视、手术人员资格审查、手术记录等； 医嘱与病程记录的一致性，检查报告与病程记录的一致性； 出院记录重要症状、体征不能缺失，如实记录病理报告，完善出院记录签名。出院指导包括病人如何用药、如何康复，何时复诊及注意事项。 部分项目漏填或填写有误； 确诊或治疗天数填写有误； 手术操作栏填写不全； 病理诊断未填写； 入院初步诊断填写有误或填写不全； 未签名； 院内感染未填写； 出院情况有误或转归情况不符合实际 部分诊疗操作未填； 血型或输血情况未填； 术前免疫未填写； 药物过敏栏未填 入院记录与首程及病程记录不一致; 主诉描述有缺陷或与现病史不符； 现病史描述不全，无疾病发病诱因、发展、演变过程及诊治情况; 重要的（疾病相关）阴性症状记录; 既往史、个人史、月经史、婚育史及家族史不规范、漏项或与首程相矛盾; 体格检查缺系统，遗漏主要阳性体征; 需写专科情况的病历缺少描述; 辅助检查空白或抄写不规范; 诊断不规范、不全面，与首程不一致； 缺住院医师及上级医师签名; 首程病程未按规范格式书写; 病例特点不简练，与现病史雷同; 主诉与病例特点矛盾或与入院记录矛盾; 初步诊断不全、不规范; 诊断依据不充分或无诊断分析; 无鉴别诊断或不全面、不相关; 诊疗计划不具体、不全面; 首次主治医师查房无补充病史、体征，无病情分析、诊断及鉴别诊断; 首次主任（副）医师查房无补充病史、体征及病例分析讨论，内容重复雷同; 缺术前麻醉师查看病例查看患者记录; 择期手术缺术前小结、术前讨论或有 缺陷; 手术记录有缺陷，如非术者或第一助手记录; 无术后首次记录或不规范; 无术后连续三天病程记录； 缺出院前一天病程记录及上级同意出院记录; 危重病例查房制度落实不到位; 有医嘱但缺相应报告单或相应说明； 缺应有常规检查； 已做检查但无报告单； 检查部位与报告部位不符； 缺知情同意书或缺签名，伪造签名,知情同意书没有针对性,千篇一律,如缺有创操作知情同意书； 缺授权委托书或缺签名； 知情同意书的签名与授权委托书不一致； 放弃抢救或自动出院，缺患者(监护人)意见及签名； 缺医嘱或医嘱内容不准确（如抢救）； 书写格式不规范； 错别字及书写日期错误； 拷贝病历未修改； 病历中有缺页或者多余页； 在病历中模仿他人或代替他人签名； 报告单检验单粘贴不规范； 评估标准 一、住院病历评估标准总分100分。 二、每一项目内扣分采取累加的计分方式，扣分最多不超过本项目的分值。 三、终末病历质量评价具体方法：甲级病历≥90分，乙级病历75～89分，丙级病历＜75分。 四、扣分标准一栏中，“乙级”分值为11分，“丙级”分值为26分。 五、对病